Điều trị Loãng Xương

I. ĐẠI CƯƠNG

Loãng xương là bệnh lý của xương, được đặc trưng bởi sự giảm mật độ xương và giảm chất lượng xương, dẫn đến nguy cơ gẫy xương. Loãng xương nguyên phát bao gồm loãng xương sau mãn kinh và loãng xương tuổi già. Loãng xương sau mãn kinh thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh hoặc sau cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-10 năm, liên quan đến sự thiếu hụt oestrogen. Loãng xương tuổi già xuất hiện cả ở nam và nữ trên 70 tuổi.

1. Chẩn đoán xác định loãng xương

Hiện nay, việc phát hiện những người loãng xương hoặc có nguy cơ loãng xương đang được thực hiện rộng rãi nhờ các máy móc thăm dò khối lượng xương. Từ năm 2002, các hội nghị quốc tế về loãng xương đã thống nhất quan điểm về giá trị của các loại máy đo mật độ xương: máy đo mật độ xương dùng siêu âm chỉ có giá trị tầm soát, chỉ có máy sử dụng tia X năng lượng kép, được gọi là DEXA (Dual- Energy X-ray Absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán.

-      Chẩn đoán loãng xương bằng cách đo mật độ xương BMD

Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO dựa vào mật độ xương (BMD - Bonne Mineral Density) tính theo T-score để chẩn đoán loãng xương. T-score của một cá thể là chỉ số mật độ xương BMD của cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn.

+      Loãng xương: T-score dưới -2,5 (BMD dưới ngưỡng cố định là -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi, tại bất kỳ vị trí nào của xương).

+      Loãng xương nặng: T-score dưới -2,5 và có một hoặc nhiều gẫy xương.

+      Thiểu xương (osteopenia): T-score trong khoảng từ -1 đến - 2,5.

-      Các phương pháp chẩn đoán khác ngoài đo BMD

Các phương pháp này chỉ phát hiện được loãng xương ở giai đoạn muộn, hoặc khi đã có biến chứng. Đó là những phụ nữ đã mãn kinh có các triệu chứng sau:

+      Giảm chiều cao so với thời thanh niên (do đốt sống bị lún xẹp).

+      Cột sống biến dạng - gù cong (còng lưng).

+      Được phát hiện lún xẹp đốt sống hoặc “thưa xương” trên X quang.

+      Gẫy xương không do chấn thương (thường gẫy đầu trên xương đùi, đầu dưới xương cánh tay)

Phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương dựa vào chỉ số OSTA

-      Tại các cơ sở không có máy đo mật độ xương, có thể đánh giá nhanh, sơ bộ nguy cơ loãng xương nhờ vào các dụng cụ xác định chỉ số OSTA (Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians index). Các nước trong khu vực (Philippin, Thái Lan…). đã sử dụng chỉ số này. Một số nước Âu, Mỹ cũng đã sử dụng và có một số nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả của chỉ số này đối với người bản xứ. Ta chưa có nghiên cứu đối với người Việt, tuy nhiên do các tương đồng đối với các chủng tộc của người châu Á, có thể sử dụng chỉ số này như một phương pháp bổ trợ.          

2. Chẩn đoán nguyên nhân loãng xương

Được phép chẩn đoán loãng xương nguyên phát khi triệu chứng quan trọng sau phải âm tính:

-      Toàn thân: bình thường (không gầy sút, không có rối loạn nội tiết hoặc các cơ quan khác)

-      X quang: không có các vùng huỷ xương của thân đốt sống. Khe đĩa đệm không bị hẹp. Các cung sau hầu như bình thường.

-      Xét nghiệm: hội chứng viêm âm tính (tốc độ lắng máu, CRP, điện di protein máu...) và bilan phospho-calci (calci máu, niệu, phosphatase kiềm...) phải bình thường.

II. ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

1. Các biện pháp không dùng thuốc

-      Thể thao, hoạt động thể lực rất quan trọng. Cần duy trì các bài tập thể dục thông thường để chịu đựng sức nặng của cơ thể (đi bộ, chạy bộ, khiêu vũ, tennis), các bài tập tăng sức mạnh của cơ (bài tập kháng lực, nhấc vật nặng, cử tạ...) nếu không có chống chỉ định. Lưu ý là bơi không có tác dụng phòng chống loãng xương).

-      Chế độ ăn giàu calci từ khi còn niên thiếu, từ khi còn trẻ tuổi, và không bao giờ là muộn. Nếu cần thiết thì bổ sung calci-vitamin D dưới dạng thuốc. Tránh sử dụng thuốc lá và rượu.

-      Các bệnh nhân đã có nguy cơ loãng xương cần phải tránh ngã. Cần đánh giá để loại trừ các yếu tố có thể gây ngã (tình trạng cơ lực, thần kinh, thị lực...) Cần thiết có thể mặc “quần đùi” bảo vệ khớp háng, tránh gẫy cổ xương đùi.

-      Khi đã có biến dạng cột sống (gù, vẹo), cần đeo thắt lưng cố định cột sống để trợ giúp cột sống.

2. Điều trị thuốc

-      Kết hợp caici và vitamin D3

Trong mọi phác đồ, luôn phải cung cấp đủ calci trung bình 1 gam mỗi ngày. Nếu chế độ ăn không đủ, cần cung cấp calci dưới dạng thuốc. Người nhiều tuổi nên kết hợp calci (1 gam/ngày) và vitamin D3 (800 UI/ngày). Chỉ dùng đơn độc calci kết hợp với vitamin D thì không đủ để điều trị loãng xương.

-      Calcitriol là dạng hoạt tính sinh học của vitamin D3 1-25 dihydroxy-cholecalciferol: Rocaltrol 0,25 g/viên, ngày 1-2 viên.

-      Nhóm biphosphonat

Là nhóm thuốc có hoạt tính kháng huỷ xương với sự giảm tiêu xương, làm chậm chu trình tân tạo xương. Luôn kết hợp với calci và vitamin D. Hiện được coi là nhóm thuốc có hiệu quả nhất trong điều trị loãng xương vì có hhiệu quả trên cả cột sống và cổ xương đùi.

-      Alendronat - FoxamaxÒ: viên 10 mg (ngày uống 01 viên) hoặc 70 mg (tuần uống 01 viên).

-      Risedronat - ActonelÒ): viên 5 mg (ngày uống 01 viên) hoặc 35 mg (tuần uống 01 viên).

Các thuốc nhóm này cần uống lúc đói và không được nằm sau uống thuốc ít nhất 30 phút để tránh trào ngược thực quản (tác dụng phụ: viêm thực quản, đau thượng vị).

-      Pamidronat: Aredia (30 mg/ống). Chỉ định trong các trường hợp loãng xương nặng ở phụ nữ mãn kinh có lún xẹp đốt sống (chỉ định đặc biệt). Thuốc này thường chỉ định loãng xương nặng do các nguyên nhân khác gây tăng calci máu: cường cận giáp trạng, K di căn xương, đa u tuỷ xương...

-      Calcitonin

-      Chỉ định: trường hợp loãng xương nhẹ hoặc mới gẫy xương. Khi chỉ số T- score £ -2,5 nên dùng nhóm biphosphonat.

-      MiacalcicÒ 50 ĐV tiêm bắp ngày 01 lọ hoặc dùng loại xịt đường mũi mỗi ngày 01 lần.

-      SERM- Seletive estrogen receptor modifiers: điều hòa thụ thể estrogen chọn lọc.

 Đây là chất kháng estrogen, do đó có tác dụng ức chế huỷ xương. Được coi như trị liệu hormon thay thế song không phải hormon nên tránh được các nguy cơ của hormon như tăng sinh, ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng...Thuốc mới được đưa vào Việt Nam với biệt dược BonmaxÒ 1 viên 60 mg

-      Raloxifen- BonmaxÒ, EvistaÒ 1 viên 60 mg/ngày.

-      Các steroid tăng đồng hóa

Gồm các dẫn xuất tổng hợp của androgen. Hiện không được dùng để điều trị loãng xương ở Pháp Mỹ. Song vẫn dùng ở một số nước khác.

-      DurabolinÒ hoặc Deca-DurabolinÒ

-      Hormon cận giáp trạng (PTH 1-34)

Thuốc chống loãng xương mới nhất hiện nay. Đây được coi là thuốc đầu tiên có khả năng tạo xương. Giảm 65% nguy cơ loãng xưong đốt sống và 54% nguy cơ lãng xưong ngoài đốt sống sau 18 tháng điều trị. Chống chỉ định với các trường hợp LX có nguy cơ ung thư vì thuốc gây ung thư ở chuột thực nghiệm

ForsteoÒ, liều 20-40 mg/ngày, tiêm dưới da, ngày 1 lần.

Bằng chứng về hiệu quả của một số thuốc chống loãng xương (evidence-based medicine)

Thuốc	Thời gian sử dụng	Tại cột sống	Tại cổ xương đùi
Estrogen	3 năm	7,6	4,5
Alendronat 10 mg	3 năm	8,8	5,6
Risedronat 5 mg	3 năm	6,4	3,4
Etidronat 400 mg	3 năm	5-8	Thấp
SERM	4 năm	2,6	2,1
Calcitonin	5 năm	1-1,5 (giảm lún xẹp đốt sống mới 36%)
PTH 20 microgam	12 tháng	8,6	3,5

3. Điều trị dự phòng

-      Lối sống và các biện pháp không dùng thuốc: như trên

-      Các nội tiết tố: Hiện nay được cho là chỉ có lợi ích về sinh dục mà ít hiệu quả trong dự phòng mất xương sau mãn kinh.

-      Estrogen và progesteron: chỉ định với loãng xương sau mãn kinh.

-      Nội tiết tố sinh dục nam: Andriol chỉ định với loãng xương nam giới

-      Hormon tổng hợp: Tibolone (Livial)- 2,5 mg: chỉ định đối với nữ.

Tóm tắt phác đồ điều trị loãng x­ương

Chọn một trong các nhóm thuốc sau, thường kết hợp với calci và vitamin D

1. Nhóm biphosphonat

FoxamaxÒ, DenfosÒ (Alendronat)

ActonelÒ (Risedronat)

ArediaÒ (Biphophonat)

2. Calcitonine: MiacalcicÒ, Calcitar, Cibacalcine, Calsyn.

3. SERM: Raloxifene- EvistaÒ, BonmaxÒ 1 viên 60 mg/ngày.

4. Thuốc tăng đồng hóa: DurabolinÒ hoặc Deca-DurabolinÒ

5. Liệu pháp hormon thay thế hoặc các chất có tính chất hormon

-      Estrogen và progesteron; Tibolon (Livial): chỉ định với loãng xương sau mãn kinh.

-      AndriolÒ: với loãng xương nam giới

Nguồn: http://chiaseykhoa.com/dieu-tri-loang-xuong/

Điều trị Lao Xương Khớp

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO

Lao xương khớp là tình trạng nhiễm khuẩn ở khớp cột sống do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis. Vi khuẩn gây bệnh thường là trực khuẩn lao người, một số ít do lao bò. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Viêm khớp do lao có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, tuy nhiên thường gặp ở trẻ em và người lớn tuổi hơn, đặc biệt những người suy dinh dưỡng. Lao xương khớp chiếm 10% các loại lao ngoài phổi và khoảng 2% các loại lao mới mắc. Lao xương khớp thường là lao thứ phát. Lao xương khớp do vi khuẩn lan truyền theo đường máu, bạch huyết hoặc do lân cận, từ ổ lao nguyên phát, phổ biến nhất là từ phổi (30%), tiết niệu sinh dục, (20%), số còn lại không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn tiên phát. Trong lao xương khớp, lao cột sống chiếm 60%, lao khớp háng đứng hàng thứ hai (10-20%), lao khớp gối (10-15%).

Tổn thương do lao là viêm đặc hiệu, tạo thành các nang lao. Nang lao có trung tâm là hoại tử dạng bã đậu, trong đó có một hoặc nhiều tế bào khổng lồ, có hàng trăm nhân xếp lại thành một vành móng ngựa hay vành khăn gọi là tế bào Langerhans. Vùng rìa có các tế bào lympho, tế bào bán liên, tế bào xơ sắp xếp lộn xộn hoặc thành vòng hướng tâm. Đối với lao cột sống, tổn thương vùng lưng và thắt lưng chiếm 90% trường hợp. Vi khuẩn lao thường gây tổn thương hai đốt sống trên dưới và một đĩa đệm ở giữa. Tổn thương chủ yếu ở thân hai đốt sống, còn phần sau thân đốt sống ít bị tổn thương. Ở giai đoạn muộn có thể có tổn thương phần mềm quanh cột sống tạo thành các ổ ápxe lạnh, ápxe ngoài màng cứng, có thể dẫn đến chèn ép tuỷ và rễ thần kinh. Đối với viêm khớp do lao, tổn thương giải phẫu bệnh thường tiến triển từ giai đoạn viêm bao hoạt dịch đặc hiệu lao đến giai đoạn bã đậu hóa, sau đó tiến triển đến viêm xương khớp, có thể để lại các hậu quả huỷ hoại khớp nghiêm trọng. Tiến triển thường chậm hơn (trong vòng 4-5 năm) so với các viêm khớp mủ thông thường.

Các phương pháp phát hiện vi khuẩn lao: soi tìm vi khuẩn lao trực tiếp. Dùng phương pháp nhuộm soi Zielh-Neelsen: tỷ lệ phát hiện được vi khuẩn trong ổ áp xe cột sống là 20%. Nuôi cấy: dùng môi trường nuôi cấy đặc biệt Loeweinstein-Jesen, thời gian mọc vi khuẩn sau một hai tháng. Cho kết quả dương tính cao hơn phương pháp soi kính. Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao từ dịch khớp hay sinh thiết màng hoạt dịch thường dương tính trong >90% các trường hợp. PCR (Polymerase Chain Reaction), là kỹ thuật tạo ra hàng triệu bản copy có thể xác định được trình tự ADN hoặc ARN đặc hiệu. Kết quả nhận được sau 24 - 48 giờ. Phương pháp có độ nhậy và độ đặc hiệu cao (độ nhậy 74-91% và độ đặc hiệu 95-100%); ELISA. Cho phép xác định kháng thể kháng vi khuẩn lao trong huyết thanh bệnh nhân.

Lao cột sống (Mal de Pott): lao cột sống chiếm 1/2 tổng số lao xương khớp.

Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đoán lao cột sống

1. Lâm sàng

-      Đau tại cột sống kiểu viêm, có thể kèm theo kiểu rễ.

-      Toàn thân: có biểu hiện nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn tính.

-      Triệu chứng thực thể tại cột sống: điểm đau chói tại cột sống, lồi gai sống, biến dạng cột sống.

2. Cận lâm sàng

-      Hội chứng viêm sinh học.

-      Trên phim Xquang quy ước hoặc cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ: hẹp khe liên đốt và huỷ xương về hai phía của thân đốt sống (hình ảnh soi gương qua đĩa đệm).

-      Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào một trong hai tiêu chuẩn vàng sau

+      Kết quả tìm thấy vi khuẩn bằng các phương pháp PCR, nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính.

+      Tổn thương mô bệnh học đặc trưng cho lao.

+      Nếu không có tiêu chuẩn vàng trên phải kết hợp nhiều dấu hiệu gợi ý

+      Tiền sử gia đình có người bị lao hay đã mắc bệnh lao.

+      Có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng lao mạn tính: sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi, gầy sút và ra mồ hôi ban đêm.

+      Khám có khối ápxe lạnh cạnh cột sống đang rò mủ.

+      Công thức máu: tỷ lệ bạch cầu lympho tăng cao (>30%).

+      Trên phim Xquang có khối ápxe lạnh hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy có nốt calci hóa trong ổ ápxe phần mềm.

+      Ổ lao đang tiến triển ở các cơ quan khác: lao phổi, lao màng phổi, lao hạch.

+      Điều trị thuốc chống lao có kết quả tốt.

Lao các khớp ngoại vi

Viêm khớp do lao là viêm khớp bán cấp hay mạn tính, thứ phát sau một nhiễm khuẩn do trực khuẩn lao. Phần lớn chỉ bị một khớp, thường gặp nhất là khớp háng và khớp gối, chiếm 50% các lao khớp ngoại vi. Tiền sử lao khai thác được trong 20% các trường hợp.

Chẩn đoán lao khớp ngoại vi

Lâm sàng: viêm một khớp mạn tính, khởi phát từ từ. Hiếm khi gặp viêm vài khớp. Các khớp lớn, mang tải trọng thường hay bị tổn thương. Khớp sưng có thể không có các triệu chứng khác của viêm như nóng và đỏ da. Cần chú ý đến các yếu tố nguy cơ.

Xét nghiệm: xác định được vi khuẩn kháng cồn kháng toan trong dịch khớp và nuôi cấy dịch khớp hay sinh thiết màng hoạt dịch dương tính với BK.

II. ĐIỀU TRỊ LAO KHỚP VÀ CỘT SỐNG

Nếu điều trị sớm thì tỷ lệ khỏi hẳn lên tới 60%. Các nghiên cứu mới đây cho thấy tỷ lệ kết quả điều trị tốt nói chung là 80%. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong trong lao cột sống là 20%, chủ yếu do các biến chứng thần kinh [9]. Các tiến triển Xquang là các tổn thương rõ nét hơn trong 6 tháng đầu điều trị. Chế độ điều trị bằng nhiều thuốc chống lao được áp dụng tương tự như đối với lao phổi. Tuy nhiên cần tiếp tục điều trị từ 6 - 9 tháng sau nuôi cấy âm tính trên bệnh nhân không mắc AIDS và 6 tháng sau nuôi cấy âm tính với bệnh nhân AIDS.

Điều trị thường bắt đầu bằng isoniazid (5 mg/kg/ngày cho đến 300 mg/ngày), pyrazinamid (15-30 mg/kg/ngày cho đến 2 gram/ngày) và rifampin (10 mg/kg/ngày cho đến 600 mg/ngày). Pyrazinamid có thể dừng sau 2 tháng điều trị. Nếu tỷ lệ kháng đa thuốc <4%, thì có thể thêm ethambutol (5-25 mg/kg/ngày) hay streptomycin (15 mg/kg). Có thể cần phải phẫu thuật nếu tổn thương xương lan toả hay ép tuỷ.

1. Điều trị nội khoa

a. Các nguyên tắc điều trị

-      Cố định đoạn cột sống bị tổn thương bằng nằm trên giường bột hay mang áo bột cột sống.

-      Thuốc chống lao.

-      Thuốc giảm đau, chống viêm và giãn cơ.

-      Nâng cao thể trạng.

-      Chẩn đoán và điều trị càng sớm thì tiên lượng càng tốt.

b. Các nguyên tắc điều trị thuốc chống lao

-      Việc lựa chọn thuốc và các dạng kết hợp tuỳ theo từng điều kiện cụ thể mà quyết định.

-      Phối hợp các loại thuốc chống lao mạnh đủ liều lượng và đủ thời gian

+      Giai đoạn tấn công: Phối hợp tối thiểu 3 loại thuốc chống lao như rimifon, streptomycin, pyrazynamid, ethambutol, rifamicin, dùng hàng ngày trong 2-3 tháng để tiêu diệt BK, ngăn chặn lao phát triển.

+      Giai đoạn củng cố: phối hợp 2-3 loại thuốc lao, tiếp tục dùng thuốc trong 6-12 tháng, mỗi tuần dùng 2-3 ngày, tiêu diệt nốt BK còn lại để tránh lao tái phát.

-      Tất cả các loại thuốc đều tiêm hoặc uống hết liều cùng một lúc, vào lúc đói, buổi sáng.

-      Thường xuyên kiểm tra tình trạng toàn thân, tổn thương tại chỗ, sự tiến triển của bệnh và các tai biến của thuốc.

-      Phối hợp với chế độ ăn uống nhiều đạm, vitamin, các thuốc tăng cường sức khỏe, nghỉ ngơi hợp lý.

c. Công thức điều trị lao

-      Công thức điều trị lao mới

Lao mới là các bệnh nhân được phát hiện nhiễm lao lần đầu, chưa dùng thuốc chống lao bao giờ, áp dụng công thức sau: 2SHRZ/6HE. Có nghĩa là trong hai tháng đầu dùng 4 loại kháng sinh phối hợp: streptomycin (S), isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazynamid (Z), 6 tháng sau dùng hai loại thuốc là isoniazid và ethambutol (E) hàng ngày. Các thuốc kháng sinh thường dùng là rifampicin (rifadine 10mg/kg/ngày), isoniazid (rimifon 5 mg/kg/ngày), pyrazinnamid (Pyrilene 30 mg/kg/ngày), ethambutol (Myambutol 20 mg/kg/ngày) [8].

-      Công thức điều trị lại: 2SHRZE/1HRZE/5HR3E3

Trong hai tháng đầu dùng 5 kháng sinh phối hợp, tháng thứ 3 dùng 4 loại thuốc, 5 tháng tiếp theo dùng 3 ngày mỗi tuần với 3 loại thuốc. Công thức chỉ định trong trường hợp điều trị lần đầu thất bại, tái phát, điều trị lại sau khi bệnh nhân tự bỏ điều trị.

-      Công thức điều trị lao trẻ em: 2HRE/4HR

Hàng tháng dùng 3 loại kháng sinh phối hợp H,R,E. 4 tháng tiếp theo dùng 2 loại H, R mỗi ngày.

2. Bất động khớp

Bất động khớp trong suốt thời gian tiến triển của bệnh nhưng không hoàn toàn và không liên tục. Tốt nhất là sử dụng giường bột (cho cột sống) và áo bột, nẹp bột, máng bột (cho các chi). Ngày nay dùng áo, nẹp bằng chất dẻo cố định rất thuận tiện. Tuyệt đối tránh các biện pháp điều trị làm di lệch cột sống (day, ấn huyệt, kéo nắn cột sống). Thời gian cố định thường kéo dài từ 2-3 tháng, sau đó vận động tăng dần, tập thể dục. Những tổn thương nhẹ, cần được chẩn đoán sớm thì chỉ cần nằm nhiều, tránh các vận động và mang vác nặng, không cần cố định bằng bột.

3. Ngoại khoa

Chỉ định điều trị ngoại khoa:

-      Lao cột sống đã có ép tuỷ trên lâm sàng, phim cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.

-      Lao có ổ apxe lạnh to chèn ép các bộ phận, ở tại chỗ hoặc di chuyển xa.

-      Tổn thương phá huỷ đốt sống nhiều, có nguy cơ gây ép tuỷ.

-      Tổn thương lao phá huỷ đầu xương nhiều gây bán trật khớp hay trật khớp.

Phương pháp

Mổ giải phóng ép tuỷ: lấy xương chết, bã đậu, sau đó cố định bằng ghép xương hoặc buộc dây kim loại.

Mổ lấy ổ áp xe (nạo ổ áp xe, dẫn lưu ổ áp xe, nạo ổ khớp). Mở rộng lỗ rò, đặt ống thông bơm thuốc kháng sinh.

Mổ chỉnh hình gù vẹo nhiều, phẫu thuật tạo hình khớp.

Nguồn: http://chiaseykhoa.com/dieu-tri-lao-xuong-khop/