Viêm quanh khớp vai và bệnh lý phần mềm quanh khớp

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lý gân và dây chằng là loại bệnh lý của các cấu trúc cạnh khớp (mà viêm quanh khớp vai là trường hợp điển hình), rất thường gặp. Tỉ lệ viêm quanh khớp vai là 13,24% số bệnh nhân điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai theo thống kê 1991-2000. Bệnh không gây quá đau đớn hoặc mất chức năng vận động như nhiều bệnh lý xương khớp khác, song gây khó chịu và hoang mang cho nhiều bệnh nhân. Việc chẩn đoán và điều trị khá đơn giản và không đòi hỏi quá nhiều phương tiện.

II. VIÊM QUANH KHỚP VAI

A. CHẨN ĐOÁN VIÊM QUANH KHỚP VAI

Có 4 thể viêm quanh khớp vai.

1. Đau khớp vai đơn thuần- do viêm các gân quanh khớp vai thể bán cấp

Tổn thương thường là các gân cơ trên gai. Viêm gân bó dài của cơ nhị đầu thì hiếm gặp hơn. Thường gặp ở người trẻ chơi thể thao, hoặc ở người trên 50 tuổi.

-      Đau vai, đôi khi có thể lan xuống cánh tay, thậm chí cả cẳng tay, cho tới mu tay. Đau kiểu cơ học. Có thể hạn chế vận động kín đáo, song do đau chứ không phải do cứng khớp.

-      Có điểm đau chói khi ấn, tại vị trí bám tận của các gân tổn thương: ở dưới mỏm cùng vai ngoài hoặc ngay phía trước mỏm cùng vai - viêm gân cơ trên gai; tại dưới mỏm cùng vai phía sau ngoài -viêm gân cơ dưới gai; ở rãnh nhị đầu -viêm gân bó dài cơ nhị đầu.

-      Hình ảnh X quang : bình thường hoặc đôi khi có một hoặc nhiều điểm calci hóa tại gân.

2. Đau vai cấp do viêm túi thanh mạc do vi tinh thể (tinh thể hydroxyapatit)

Nguyên nhân: do mũ các gân cơ quay bị calci hóa và sự di chuyển của các calci hóa này vào túi thanh mạc dưới mỏm cùng- cơ delta.

-      Đau vai xuất hiện đột ngột, đau dữ dội, đau gây mất ngủ, đau lan tỏa toàn bộ vai, đau lan về phần dưới của cổ, lan xuống tay, đôi khi xuống tận bàn tay. Bệnh nhân mất vận động hoàn toàn do đau.

-      Vai sưng to, nóng. Có thể thấy một khối sưng bùng nhùng ở mặt trước cánh tay, tương ứng với túi thanh mạc bị viêm. Đôi khi có sốt nhẹ.

-      X quang: Khoảng cùng vai- mấu chuyển rộng ra do viêm phần mềm dưới mỏm cùng vai. Thường thấy hình calci hóa ở khoảng cùng vai- mấu động. Một số trường hợp, nếu chụp X quang liên tiếp các ngày sau đó, có thể thấy calci hóa di chuyển về bờ ngoài của xương cánh tay (túi thanh mạc) và dần dần biến mất hoàn toàn.

3. Đau vai thể giả liệt - do đứt gân

Nguyên nhân: cơ delta không hoạt động được do đứt mũ các gân cơ quay hoặc đứt bó dài gân nhị đầu.

-      Đau dữ dội, đôi khi kèm theo một tiếng răng rắc, có thể xuất hiện một đám bầm tím ở phần trước trên cánh tay sau đó vài ngày. Đứt gân bó dài cơ nhị đầu: thân cơ nhị đầu dài co lại thành hòn ở phần dưới cẳng tay.

-      Mất động tác nâng vai chủ động, trong khi vận động thụ động hoàn toàn bình thường; các dấu hiệu thần kinh bình thường. Điều này loại trừ sự giảm vận động là do đau.

-      X quang quy ước: ở người lớn tuổi có thể thấy dấu hiệu gián tiếp của khớp vai người già. Chụp khớp vai cắt lớp với thuốc cản quang: phát hiện sự đứt mũ các gân cơ quay do thấy được hình ảnh cản quang của túi thanh mạc dưới mỏm cùng cơ delta, chứng tỏ sự thông thương giữa khoang khớp và túi thanh mạc.

4. Đau vai thể co cứng- do viêm bao khớp co thắt

Nguyên nhân: co thắt bao khớp. Bao khớp dày như bìa các tông, dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo- xương cánh tay. Đây là hậu quả của sự rối loạn thần kinh dinh dưỡng lan tỏa.

-      Đau vai kiểu cơ học, sau vài tuần, đau giảm dần, rồi vai cứng lại.

-      Hạn chế vận động của khớp vai, cả vận động chủ động và thụ động một cách rõ ràng.

-      X quang quy ước: bình thường hoặc thấy mất chất khoáng lốm đốm ở đầu xương quay. Chụp khớp với thuốc cản quang: khoang khớp bị thu hẹp (chỉ 5- 10 ml, trong khi bình thường là 30- 35 ml), các túi cùng màng hoạt dịch biến mất.

-      Cứng khớp vai đôi khi kết hợp với đau do loạn dưỡng bàn tay. Giai đoạn đầu đau nhiều, phù, biến đổi màu sắc da, tăng xuất tiết. Giai đoạn sau da dày, cứng khớp và teo cơ, mất chất khoáng lan toả lại khối xương cổ tay, tạo nên hội chứng vai tay  (Hội chứng Sudeck).

B. ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚP VAI

1. Điều trị thể đau khớp vai đơn thuần

-      Giảm vận động khớp vai, cho gân bị tổn thương nghỉ ngơi.

-      Có thể kết hợp vật lý trị liệu đơn giản (đắp bùn, sóng ngắn, siêu âm). Luyện tập phục hồi chức năng rất quan trọng.

-      Các thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ.

-      Tiêm corticoid tại chỗ (tiêm vào dưới mỏm cùng vai ngoài đối với gân cơ trên gai) tối đa là 3 lần, mỗi mũi cách nhau 3-5 ngày.

Đau khớp vai đơn thuần có thể khỏi hoàn toàn sau điều trị hoặc khỏi tự nhiên sau vài tuần đến vài tháng hoặc có thể tái phát, đôi khi có thể dẫn đến đứt gân.

2. Điều trị thể đau vai cấp

-      Nghỉ ngơi hoàn toàn (bất động bằng một băng chéo); chườm đá lên vai đau.

-      Các thuốc giảm đau, đặc biệt là các thuốc chống viêm: thuốc chống viêm không corticoid, thậm chí cả thuốc corticoid (đường uống) trong vài ngày.

-      Trong một số trường hợp, rửa khớp bằng đường nội soi khớp, hút calci hóa ra và tiêm corticoid tại chỗ tiến triển rất tốt. Nếu tái phát nhiều, có thể nạo bỏ các calci hóa bằng phương pháp ngoại khoa (thực hiện ngoài cơn cấp).

Đau vai cấp có thể khỏi tự nhiên sau vài ngày hoặc vài tuần hoặc tái phát (do di chuyển calci hóa không hoàn toàn).

3. Điều trị đứt mũ các gân cơ quay

+      Với người trẻ tuổi: có chỉ định điều trị ngoại khoa, khâu lại chỗ đứt.

+      Với người lớn tuổi: trước hết phải điều trị nội khoa, bao gồm: tạm thời bất động tay ở động tác dạng. Cho thuốc giảm đau và chống viêm không steroid , cố gắng tránh tiêm corticoid tại chỗ đến mức có thể do điều này sẽ làm hoại tử gân tăng lên. Phục hồi chức năng (vận động liệu pháp tích cực, nhiệt trị liệu). Điều trị ngoại khoa có thể được chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại.

-      Đứt gân bó dài cơ nhị đầu: không có chỉ định ngoại khoa, trừ trường hợp đặc biệt.

4. Điều trị thể cứng khớp vai

-      Thuốc giảm đau và chống viêm không corticoid và thuốc giãn cơ.

-      Điều trị đau do loạn dưỡng: calcitonin (Miacalcic) , chẹn beta giao cảm.

-      Lý liệu pháp khi đã bắt đầu hết đau: vận động thụ động nhẹ nhàng kết hợp vận động chủ động. Luyện tập phục hồi chức năng rất quan trọng song phải hết sức nhẹ nhàng, từ từ, tăng dần.

-      Tiêm corticoid tại chỗ (tiêm vào dưới mỏm cùng vai ngoài đối với gân cơ trên gai) tối đa là 3 lần, mỗi mũi cách nhau 3-5 ngày.

-      Tiêm acid hyaluronic tại khớp có tác dụng tốt.

-      Chụp khớp vai có thuốc cản quang, ngoài mục đích chẩn đoán còn có tác dụng điều trị, có giá trị nong bao khớp. Bệnh nhân thường giảm đau sau thủ thuật này.

Bệnh thường thuyên giảm sau 1- 2 năm. Trường hợp điều trị nội khoa không kết quả, chỉ định phẫu thuật cắt bao khớp.

Đau co cứng khớp vai do rối loạn thần kinh dinh dưỡng thường xuất hiện sau 40 tuổi, ở những người cơ địa căng thẳng thần kinh. Một số nguyên nhân gây đau do loạn dưỡng chi trên cũng có thể dẫn đến co cứng khớp vai như chấn thương khớp vai, bất động bằng bó bột kéo dài ; nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực nặng, viêm màng ngoài tim ; lao phổi, ung thư phổi ; liệt nửa người, bệnh Parkinson, u não ; đau thần kinh cổ - cánh tay, zona cổ - cánh tay; cường giáp, tiểu đường, gút hoặc do dùng các thuốc như INH, phenobarbital, kháng giáp trạng tổng hợp và I¹³¹. Các trường hợp này cần được chẩn đoán và điều trị nguyên nhân kết hợp.

III. CÁC VIÊM GÂN THƯỜNG GẶP KHÁC

   Nguyên nhân: viêm các gân cơ bám tận tại các điểm bám tận (lồi cầu, lồi củ của xương). Do đó còn có tên gọi là viêm lồi củ, lồi cầu xương (ví dụ viêm lồi cầu xương cánh tay). Thường gặp nhất là các viêm gân ở cổ tay, cánh tay.

1. Chẩn đoán các viêm gân

-      Đặc điểm chung: đau tại các điểm bám tận; ấn vào điểm bám tận của gân bệnh nhân thấy đau chói; Xquang và xét nghiệm hoàn toàn bình thường.

-      Viêm gân De Quervain: viêm gân duỗi ngắn và giạng dài ngón cái, bám tận ở mỏm châm quay

-      Ngón tay lò xo: do viêm xơ ở gân gấp. Hạt xơ làm tắc nghẽn khi gấp duỗi ngón tay. Biểu hiện bằng sự khó duỗi ngón tay, khi cố duỗi có cảm giác bật như lò xo. Sờ thấy một hạt ở phần gan tay phía khớp bàn- ngón, ấn vào hạt này bệnh nhân rất đau.

-     Kén màng hoạt dịch cổ tay: do thoái hóa dạng nhầy của tổ chức liên kết bao khớp. Thường ở cổ tay, phía mu tay tự nhiên xuất hiện một khối sưng dần, tròn, cố định, không đau. Có thể tự biến mất.

-      Hội chứng đường hầm cổ tay: do dây thần kinh giữa bị chèn ép ở cổ tay. Biểu hiện bằng rối loạn cảm giác và đau ở bàn tay, chính xác ở vùng do thần kinh giữa chi phối thường chỉ ở gan tay, đôi khi lan tới mặt trước của cẳng tay, hoặc cánh tay. Dị cảm thường là kiến bò, cảm giác như kim châm, bỏng rát. Khi ấn vào khoang đường hầm cổ tay hoặc gấp mạnh phần mu bàn tay của cổ tay sẽ xuất hiện cảm giác đau và dị cảm tại vùng do thần kinh giữa chi phối.

-      Viêm lồi cầu xương cánh tay còn gọi là khuỷu tay của người chơi tennis: do viêm các gân cơ bám tận tại lồi cầu ngoài xương cánh tay. Thường gặp ở người chơi thể thao như tennis, gôn, bóng bàn.

-     Bệnh Dupuytren (hiếm gặp): do xơ co thắt bao gân gan tay nông. Thường khu trú ở ngón tay 4-5. Khởi đầu là một hạt ở gan tay, cứng, cố định ở bao gân. Sau đó xuất hiện những dải bao gân, làm cho các ngón tay co ở tư thế gấp không duỗi được.

-      Bệnh Osgood- Schlater: do viêm gân nhóm cơ duỗi, bám tận ở lồi củ trước xương chày. Gặp ở trẻ trai tuổi học đường.

-      Viêm gân cơ duỗi khớp gối: viêm gân cơ tứ đầu và gân bánh chè. Sờ thấy điểm đau khu trú trên xương bánh chè hoặc trên lồi củ trước trên xương chày).

-      Viêm gân chân ngỗng: biểu hiện bằng điểm đau chói ở mặt trong xương chày, ở phần cao của lồi củ xương chày.

-      Viêm túi thanh mạc cạnh xương bánh chè: biểu hiện bằng sưng đau tại chỗ, mềm và viêm ở nông, ở ngay cạnh xương bánh chè.

-      Kén khoeo chân (thường được gọi là kén Baker): do viêm túi thanh mạc, túi thanh mạc sinh lý của hõm khoeo bị thông với khoang khớp. Thường xuất hiện trên một khớp gối bệnh lý (viêm khớp dạng thấp hoặc thoái hóa khớp gối). Kén có thể di chuyển xuống sau các cơ sinh đôi ở bắp chân. Kén có thể gây các hiện tượng chèn ép tĩnh mạch, hoặc viêm khi bị vỡ kén. Biểu hiện bằng một khối sưng ở phía khoeo chân, căng, thường gây hạn chế vận động khớp gối. Khi kén bị vỡ: bệnh nhân đau dữ dội và đột ngột ở bắp chân. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, siêu âm, chụp khớp cản quang, đặc biệt là chọc dò có dịch khớp tại kén.

-      Viêm gân Achille: biểu hiện bằng đau cơ học vùng sau gót chân, xuất hiện khi bước; có điểm đau chói khi ấn vào gân. Thường hay tái phát, luôn có nguy cơ đứt từng phần hoặc hoàn toàn.

-      Đau gót vùng gan chân hoặc còn gọi một cách sai lầm là “gai xương gót”: viêm gân hoặc bao gân bám tận tại vùng gan chân của xương gót. Biểu hiện bằng đau gót chỉ khi bị tỳ đè, khi ấn vào vùng sau- trong của gót.

-      Bệnh Haglund: do sự cọ sát giữa giầy dép và xương gót gây nên. Biểu hiện bằng đau phía sau gót, gặp chủ yếu ở phụ nữ trẻ tuổi làm bệnh nhân khó đi giày. Đôi khi có kèm phì đại lồi củ sau xương gót.

-      Viêm quanh khớp háng: ít gặp hơn: viêm gân chậu- mấu chuyển ở háng ; Viêm gân các cơ khép: biểu hiện bằng đau khớp mu, xuất hiện khi khép đùi có đối kháng; háng lò xo: bệnh nhân cảm giác có tiếng kêu lắc rắc khi bước ở vùng mấu chuyển lớn, do gân cơ trượt trên xương.

2. Điều trị các viêm gân

-      Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng.

-      Thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không corticoid và thuốc giãn cơ

-      Tiêm tại chỗ corticoid: tiêm tại điểm bám tận của gân (thường là điểm đau nhất), liều 1- 2 ml hydrocortison. Có thể kèm theo xylocain 1%. Tuy nhiên, phải tránh tiêm đúng vào gân vì sẽ gây đứt gân.

-      Trường hợp kén màng hoạt dịch cần chọc hút, băng ép tại chỗ. Ngoại khoa cho phép điều trị triệt để.

-      Nói chung tiên lượng tốt, phục hồi hoàn toàn trong vòng 6 tháng.

-      Một số trường hợp đặc biệt, có thể điều trị ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại.

Nguồn: http://chiaseykhoa.com/viem-quanh-khop-vai-va-benh-ly-phan-mem-quanh-khop/