Hiển thị các bài đăng có nhãn viêm cột sống dính khớp. Hiển thị tất cả bài đăng
Hiển thị các bài đăng có nhãn viêm cột sống dính khớp. Hiển thị tất cả bài đăng

Thứ Ba, 22 tháng 7, 2014

Điều trị viêm cột sống dính khớp và nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính

I. ĐẠI CƯƠNG
Nhóm bệnh lý cột sống bao gồm các bệnh viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter (viêm khớp phản ứng), bệnh viêm khớp vẩy nến, bệnh lý khớp trong các bệnh tiêu hóa (viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn...) và viêm khớp thiếu niên tự phát thể viêm cột sống dính khớp. Nhóm bệnh này có đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm đặc trưng bởi viêm đốt sống, viêm khớp cùng chậu, tổn thương khớp ngoại biên, viêm phần mềm cạnh khớp, tổn thương ngoài khớp (da, niêm mạc, mống mắt...) và có mối liên quan chặt chẽ với HLA-B27 (30-85%). Bệnh viêm cột sống dính khớp có tỷ lệ cao nhất trong nhóm. Bệnh thường gặp ở nam giới (90-95%), thanh niên (80% dưới 30 tuổi), có tính chất gia đình (3-10%), liên quan chặt chẽ với HLA-B27 (80-90%). Tổn thương cơ bản của bệnh là viêm mạn tính các điểm bám tận của gân, dây chằng, bao khớp dẫn đến xơ hóa và calci hóa, biểu hiện sớm nhất và điển hình nhất ở khớp cùng chậu. Đây là một bệnh rất thường gặp trong số các bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sống ²huyết thanh âm tính”, tức là không có yếu tố dạng thấp, không có kháng thể kháng nhân.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống
Gồm tiêu chuẩn xếp loại các bệnh lý cột sống của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống châu Âu và tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống (Amor 1991), song tiêu chuẩn Amor có xu hướng được áp dụng rộng rãi
Tiêu chuẩn xếp loại của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống châu Âu
-       Đau cột sống kiểu viêm hoặc viêm màng hoạt dịch có tính chất:
+      Không đối xứng
+      Hoặc chiếm ưu thế ở chi dưới
-      Kèm theo ít nhất một triệu chứng sau:
+      Tiền sử gia đình bệnh lý cột sống hoặc viêm màng bồ đào hoặc bệnh lý ruột
+      Vẩy nến
+      Viêm ruột
+      Viêm dây chằng
+      Viêm khớp cùng- chậu trên X quang
Theo Amor- 1985, có thể không chẩn đoán riêng từng bệnh mà chẩn đoán thành nhóm bệnh, các bệnh gọi là dưới nhóm. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định giá trị tiêu chuẩn chẩn đoán của Amor. Từ 1991, tiêu chuẩn này đã được ứng dụng trên phạm vi toàn thế giới.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống (Amor 1991)
TT
A- Các triệu chứng lâm sàng và bệnh sử
Điểm
1
Đau cột sống lưng/thắt lưng về đêm và/hoặc cứng cột sống lưng/thắt lưng vào buổi sáng
1
2
Viêm một vài khớp không đối xứng
2
3
Đau mông không xác định, đau mông lúc bên phải lúc bên trái.
1- 2
4
Ngón chi, chân hình khúc dồi
2
5
Đau gót, các bệnh lý bám tận khác
2
6
Viêm mống mắt
2
7
Viêm niệu đạo hoặc cổ tử cung không do lậu cầu trước đó dưới một tháng trư­ớc khi khởi phát viêm khớp
1
8
Ỉa chảy d­ưới một tháng trư­ớc khi viêm khớp
1
9
Hiện tại hoặc tiền sử vẩy nến và/hoặc viêm quy đầu và/hoặc có bệnh lý ruột
2
    B- Dấu hiệu X quang
10
Viêm khớp cùng chậu giai đoạn 2 cả hai bên hoặc giai đoạn 3-4 ở một bên
3
    C- Cơ địa di truyền
11
HLA- B27 và/hoặc tiền sử gia đình có viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter, viêm khớp vẩy nến, viêm màng bồ đào, viêm ruột mạn
2
    D- Nhậy cảm với điều trị

12
Đau thuyên giảm trong 48h khi dùng thuốc chống viêm không steroid và/hoặc tái phát đau nhanh (48h) khi ngừng thuốc chống viêm không steroid
1
Bệnh nhân đư­ợc chẩn đoán bệnh lý cột sống khi đạt ít nhất 6 điểm
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm cột sống dính khớp
Hiện tiêu chuẩn chẩn đoán New York năm 1984 sửa đổi được áp dụng rộng rãi nhất.
1. Đau và cứng cột sống thắt lưng trên 3 tháng, tăng khi vận động, không giảm khi nghỉ ngơi.
2. Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở 2 tư­ thế: cúi và nghiêng.
3. Hạn chế độ giãn lồng ngực (có chỉnh lý theo tuổi và giới)
4. Viêm khớp cùng chậu hai bên ở giai đoạn 2 trở lên hoặc hai bên ở giai đoạn 3 hoặc 4.
Chẩn đoán xác định viêm cột sống dính khớp khi có tiêu chuẩn 4 và ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng.
Các bệnh nhân Việt Nam do bệnh cảnh gốc chi là chính nên cần nghĩ đến viêm cột sống dính khớp khi bệnh nhân là nam giới trẻ tuổi có viêm khớp háng, gối cả hai bên. Phải chụp phim X quang để tìm hình ảnh viêm khớp cùng chậuâhi bên, giai đoạn 3-4 mới có giá trị chẩn đoán.
II. ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ CỘT SỐNG
Nguyên tắc điều trị
-      Điều trị triệu chứng: thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ. Bolus methylprednisolon có thể được chỉ định trong những đợt tiến triển nặng.
-      Các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's: salazopyrin với thể khớp ngoại vi; kháng TNF alpha với cả tổn thương khớp ngoại vi và cột sống. methotrexat chỉ định tốt với thấp khớp vẩy nến.
-      Tổn thương mắt (viêm màng bồ đào) được chỉ định corticoid
-      Các phương pháp điều trị khác: điều trị tại chỗ, toàn thân, ngoại khoa vật lý trị liệu, phục hồi chức năng.
-      Chế độ sinh hoạt, cách thức sống của bệnh nhân nhằm bảo vệ chức năng của khớp rất quan trọng.
1. Điều trị triệu chứng
-      Thuốc chống viêm không steroid (xem thêm bài thuốc chống viêm không steroid)
Trước hết, không được kết hợp các loại chống viêm không steroid, vì sự kết hợp các thuốc nhóm này chỉ làm tăng tác dụng phụ, mà không tăng hiệu quả của thuốc. Mọi thuốc chống viêm không steroid đều có thể chỉ định. Thí dụ: diclofenac 150 mg, pyroxicam 20 mg. Tránh dùng các phenylbutazon hoặc oxyphenylbutazon do các nguy cơ thiếu máu do suy tuỷ tiềm tàng có thể chết người. Chỉ nên chỉ định nhóm này cho các trường hợp dùng các thuốc chống viêm không steroid khác không kết quả, với liều trung bình 300 mg/ 24 h, nói chung không vượt quá 600 mg/24h. Có thể chỉ định như sau:
-      Diclofenac (Voltaren) 75 mg ống: tiêm bắp trong giai đoạn cấp ngày 1 ống, trong 2 ngày. Có thể thêm 1 viên Voltaren 50 mg đường uống hoặc đặt hậu môn viên đạn trước khi đi ngủ. Sau giai đoạn cấp, có thể dùng Voltaren đường uống hoặc viên đạn đặt hậu môn, liều trung bình 75 mg- 150 mg/ ngày. Dùng liều thấp nhất có tác dụng. Trường hợp đau nhiều về đêm, có thể cho 2 viên Voltaren 50 mg, chia 2 lần sáng chiều và 1 viên Voltaren SR 75 mg trước khi đi ngủ
-      Hoặc meloxicam (Mobic) 15 mg/ ống: tiêm bắp ngày 1 ống trong giai đoạn cấp (3- 5 ngày). Tiếp đó dùng đường uống với liều 7,5- 15 mg/ ngày.
-      Trường hợp có tổn thương dạ dày- tá tràng, có thể sử dụng các thuốc nhóm ức chế COX-2 như celecoxib (Celebrex) liều 200 -400 mg/ngày.
-      Chú ý: chống viêm không steroid phải được uống lúc no. Trong các trường hợp có nguy cơ tổn thương dạ dày tá tràng, nên dùng thêm famotidin 40 mg hoặc omeprazol 20 mg, uống trước khi đi ngủ
-      Thuốc giảm đau
Tương tự như trong các bệnh khớp khác, dùng paracetamol hoặc paracetamol- codein, liều 2-3 gam/ ngày, chia 2-4 lần, tuỳ theo mức độ đau
-      Thuốc giãn cơ
Trong viêm cột sống dính khớp thường có co các cơ kèm theo, nên thuốc giãn cơ có tác dụng tốt. Đặc biệt hiện nay, có các thuốc giãn cơ có tác dụng trên thần kinh trung ương, không gây ngủ, lại có tính chất giảm đau, nên tăng hiệu quả. Có thể dùng một trong các thuốc sau:
+      Thiocolchicosid (Coltramyl): 4 mg- 8 mg/ ngày (uống hoặc tiêm bắp), chia 2 lần.
+      Eperison (Myonal): 150 mg/ ngày chia 3 lần
+     Tolperison (Mydocalm) 150-300 mg/ ngày, chia 2 lần.
2. Các thuốc điều trị cơ bản (chống thấp khớp tác dụng chậm)
-      Salazosulfapyridin (salazopyrin)
Liều 2-3 gam/ 24h trong 3- 6 tháng. Kết quả và dung nạp tốt không chỉ đối với viêm cột sống dính khớp, mà cả với các bệnh lý khác của nhóm như viêm khớp phản ứng, và với các biểu hiện ngoài khớp của các bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sống như vẩy nến, viêm màng bồ đào. Một số công trình nghiên cứu đã kết luận rằng salazosulfapyridin có hiệu quả rõ rệt hơn ở các bệnh nhân có viêm khớp vẩy nến, hoặc tổn thương khớp ngoại biên chiếm ưu thế. Ngoài ra, salazosulfapyridin còn có thể phòng ngừa các đợt viêm cấp của viêm màng bồ đào trước kết hợp với các bệnh trong nhóm.
-      Methotrexat liều nhỏ
Liều 10-20 mg/tuần. Rất hiệu quả với viêm khớp vẩy nến. Có thể chỉ định trong viêm cột sống dính khớp thể khớp ngoại vi đối với một số trường hợp có chống chỉ định hoặc đáp ứng salazopyrin.
-      Các tác nhân sinh học
Là các thuốc kháng TNF Entanercept (EnbrelÒ); Infliximab. Được chỉ định trong các trường hợp viêm cột sống dính khớp cả thể ngoại biên và cột sống. Hiệu quả tốt. Do giá thành cao nên chưa được sử dụng ở Việt Nam. Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao.
3. Các phương pháp điều trị khác
-      Điều trị tại chỗ
Gồm tiêm hydrocortison hoặc acid osmic nội khớp. Được chỉ định với các vị trí: viêm khớp cùng-chậu, khớp liên mỏm sau, khớp sườn- cột sống, ức-đòn, sườn- ức), khớp ngoại biên, gót.
-      Corticoid đường toàn thân
Không được chỉ định trong trong nhóm bệnh này, trừ viêm mống mắt có chỉ định corticoid toàn thân (và hậu nhãn cầu).
-      Kháng sinh
Được chỉ định trong đợt tiến triển của viêm khớp phản ứng, hoặc khi vẫn tồn tại nhiễm trùng sau khi đã khởi phát viêm khớp. Nếu điều trị kháng sinh ngắn ngày thường không làm thay đổi tiến triển của viêm khớp phản ứng sau nhiễm Chlamydia, ngược lại, điều trị kháng sinh dài ngày có thể làm đợt viêm khớp rút ngắn lại. Đặc biệt, điều trị kháng sinh đối với các nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây bệnh có thể phòng ngừa được các đợt viêm khớp phản ứng. Thường tốt đối với thể khớp ngoại biên. Có thể chỉ định doxycyclin (Vibramycine) liều 200 mg / ngày, uống 1 lần, trong 1 tháng hoặc tetracyclin liều 1 gam/ ngày, chia 2 lần, trong 1 tháng
-      Điều trị ngoại khoa
Chỉ được chỉ định khi các phương pháp bảo tồn khác không kết quả. Đối với khớp háng, việc thay khớp giả toàn phần mang lại kết quả tốt, song có nguy cơ tuột phần cố định chỏm do hoạt động sinh lý mạnh ở người trẻ tuổi. Các biện pháp gọt giũa (ostesotomie) các đốt sống để chỉnh hình chứng gù hiện nay được chỉ định trong những trường hợp hãn hữu
4. Chế độ sinh hoạt, cách thức sống của bệnh nhân
+      Hoạt động thể lực
Trong giai đoạn tiến triển của bệnh: bệnh nhân phải nghỉ ngơi, ngừng các hoạt động thể thao, thể lực nặng trong giai đoạn này. Điều hoà giữa hoạt động và nghỉ ngơi phụ thuộc vào từng bệnh nhân. Nên tránh nằm dài trên giường (gây loãng xương). Thường ngủ 7-8 giờ ban đêm là đủ, nên nghỉ ngơi ngắn vào ban ngày, giúp cho bệnh nhân đỡ mệt. Tuỳ theo mức độ của bệnh, song cần phải cố gắng duy trì các bài tập thể dục hàng ngày nhất là việc thực hiện các động tác để cột sống càng vận động càng tốt. Hàng năm phải được khám lại để phát hiện các tư thế xấu.
+      Chế độ thể dục thể thao

Một số môn được phép: bơi, bắn cung, các trò chơi có dùng vợt (cầu lông, tennis), nhảy; trong khi các môn khác được khuyên nên tránh như: bóng chày, gôn, chạy. Bơi lội khích thích vận động của lồng ngực, cột sống, vai và háng. Các cú đạp có nước đỡ đặc biệt tốt với vận động khớp háng. Chính vì vậy mà bơi lội là môn thể thao rất tốt cho viêm cột sống dính khớp. Nếu khớp vai bị hạn chế vận động thì phải tránh các động tác phải đưa tay mạnh ra phía sau, song các động tác khác thì có thể cho phép.