I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO
Lao xương khớp là tình trạng nhiễm
khuẩn ở khớp cột sống do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis. Vi khuẩn gây
bệnh thường là trực khuẩn lao người, một số ít do lao bò. Nam mắc bệnh nhiều
hơn nữ. Viêm khớp do lao có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, tuy nhiên thường gặp
ở trẻ em và người lớn tuổi hơn, đặc biệt những người suy dinh dưỡng. Lao xương
khớp chiếm 10% các loại lao ngoài phổi và khoảng 2% các loại lao mới mắc. Lao
xương khớp thường là lao thứ phát. Lao xương khớp do vi khuẩn lan truyền theo
đường máu, bạch huyết hoặc do lân cận, từ ổ lao nguyên phát, phổ biến nhất là
từ phổi (30%), tiết niệu sinh dục, (20%), số còn lại không tìm thấy ổ nhiễm
khuẩn tiên phát. Trong lao xương khớp, lao cột sống chiếm 60%, lao khớp háng
đứng hàng thứ hai (10-20%), lao khớp gối (10-15%).
Tổn thương do lao là viêm đặc hiệu,
tạo thành các nang lao. Nang lao có trung tâm là hoại tử dạng bã đậu, trong đó
có một hoặc nhiều tế bào khổng lồ, có hàng trăm nhân xếp lại thành một vành
móng ngựa hay vành khăn gọi là tế bào Langerhans. Vùng rìa có các tế bào
lympho, tế bào bán liên, tế bào xơ sắp xếp lộn xộn hoặc thành vòng hướng tâm.
Đối với lao cột sống, tổn thương vùng lưng và thắt lưng chiếm 90% trường hợp.
Vi khuẩn lao thường gây tổn thương hai đốt sống trên dưới và một đĩa đệm ở
giữa. Tổn thương chủ yếu ở thân hai đốt sống, còn phần sau thân đốt sống ít bị
tổn thương. Ở giai đoạn muộn có thể có tổn thương phần mềm quanh cột sống tạo
thành các ổ ápxe lạnh, ápxe ngoài màng cứng, có thể dẫn đến chèn ép tuỷ và rễ
thần kinh. Đối với viêm khớp do lao, tổn thương giải phẫu bệnh thường tiến
triển từ giai đoạn viêm bao hoạt dịch đặc hiệu lao đến giai đoạn bã đậu hóa,
sau đó tiến triển đến viêm xương khớp, có thể để lại các hậu quả huỷ hoại khớp
nghiêm trọng. Tiến triển thường chậm hơn (trong vòng 4-5 năm) so với các viêm
khớp mủ thông thường.
Các phương pháp phát hiện vi khuẩn
lao: soi tìm vi khuẩn lao trực tiếp. Dùng phương pháp nhuộm soi Zielh-Neelsen:
tỷ lệ phát hiện được vi khuẩn trong ổ áp xe cột sống là 20%. Nuôi cấy: dùng môi
trường nuôi cấy đặc biệt Loeweinstein-Jesen, thời gian mọc vi khuẩn sau một hai
tháng. Cho kết quả dương tính cao hơn phương pháp soi kính. Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao từ dịch khớp hay sinh thiết màng hoạt dịch
thường dương tính trong >90% các trường hợp. PCR (Polymerase Chain
Reaction), là kỹ thuật tạo ra hàng triệu bản copy có thể xác định được trình tự
ADN hoặc ARN đặc hiệu. Kết quả nhận được sau 24 - 48 giờ. Phương pháp có độ
nhậy và độ đặc hiệu cao (độ nhậy 74-91% và độ đặc hiệu 95-100%); ELISA. Cho
phép xác định kháng thể kháng vi khuẩn lao trong huyết thanh bệnh nhân.
Lao cột sống
(Mal de Pott): lao cột sống chiếm 1/2 tổng số lao xương khớp.
Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đoán lao cột
sống
1. Lâm sàng
-
Đau tại cột sống kiểu viêm, có thể kèm theo kiểu rễ.
-
Toàn thân: có biểu hiện nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn
tính.
-
Triệu chứng thực thể tại cột sống: điểm đau chói tại
cột sống, lồi gai sống, biến dạng cột sống.
2. Cận lâm sàng
-
Hội chứng viêm sinh học.
-
Trên phim Xquang quy ước hoặc cắt lớp vi tính hay cộng
hưởng từ: hẹp khe liên đốt và huỷ xương về hai phía của thân đốt sống (hình ảnh
soi gương qua đĩa đệm).
-
Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào một trong hai tiêu
chuẩn vàng sau
+ Kết
quả tìm thấy vi khuẩn bằng các phương pháp PCR, nuôi cấy vi khuẩn lao dương
tính.
+ Tổn
thương mô bệnh học đặc trưng cho lao.
+ Nếu
không có tiêu chuẩn vàng trên phải kết hợp nhiều dấu hiệu gợi ý
+ Tiền
sử gia đình có người bị lao hay đã mắc bệnh lao.
+ Có
biểu hiện hội chứng nhiễm trùng lao mạn tính: sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi, gầy
sút và ra mồ hôi ban đêm.
+ Khám
có khối ápxe lạnh cạnh cột sống đang rò mủ.
+ Công
thức máu: tỷ lệ bạch cầu lympho tăng cao (>30%).
+ Trên
phim Xquang có khối ápxe lạnh hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy có nốt calci hóa
trong ổ ápxe phần mềm.
+
Ổ lao đang tiến triển ở các cơ
quan khác: lao phổi, lao màng phổi, lao hạch.
+ Điều
trị thuốc chống lao có kết quả tốt.
Lao
các khớp ngoại vi
Viêm khớp do lao là viêm khớp bán cấp hay mạn tính,
thứ phát sau một nhiễm khuẩn do trực khuẩn lao. Phần lớn chỉ bị một khớp,
thường gặp nhất là khớp háng và khớp gối, chiếm 50% các lao khớp ngoại vi. Tiền
sử lao khai thác được trong 20% các trường hợp.
Chẩn
đoán lao khớp ngoại vi
Lâm sàng: viêm một khớp mạn tính, khởi phát từ từ.
Hiếm khi gặp viêm vài khớp. Các khớp lớn, mang tải trọng thường hay bị tổn
thương. Khớp sưng có thể không có các triệu chứng khác của viêm như nóng và đỏ
da. Cần chú ý đến các yếu tố nguy cơ.
Xét nghiệm: xác định được vi khuẩn kháng cồn kháng
toan trong dịch khớp và nuôi cấy dịch khớp hay sinh thiết màng hoạt dịch dương
tính với BK.
II. ĐIỀU
TRỊ LAO KHỚP VÀ CỘT SỐNG
Nếu điều trị sớm thì tỷ lệ khỏi hẳn lên tới 60%. Các
nghiên cứu mới đây cho thấy tỷ lệ kết quả điều trị tốt nói chung là 80%. Tuy
nhiên tỷ lệ tử vong trong lao cột sống là 20%, chủ yếu do các biến chứng thần
kinh [9]. Các tiến triển Xquang là các tổn thương rõ nét hơn trong 6 tháng đầu
điều trị. Chế độ điều trị bằng nhiều thuốc chống lao được áp dụng tương tự như
đối với lao phổi. Tuy nhiên cần tiếp tục điều trị từ 6 - 9 tháng sau nuôi cấy
âm tính trên bệnh nhân không mắc AIDS và 6 tháng sau nuôi cấy âm tính với bệnh
nhân AIDS.
Điều trị thường bắt đầu bằng
isoniazid (5 mg/kg/ngày cho đến 300 mg/ngày), pyrazinamid (15-30 mg/kg/ngày cho
đến 2 gram/ngày) và rifampin (10 mg/kg/ngày cho đến 600 mg/ngày). Pyrazinamid
có thể dừng sau 2 tháng điều trị. Nếu tỷ lệ kháng đa thuốc <4%, thì có thể
thêm ethambutol (5-25 mg/kg/ngày) hay streptomycin (15 mg/kg). Có thể cần phải
phẫu thuật nếu tổn thương xương lan toả hay ép tuỷ.
1. Điều trị nội khoa
a. Các nguyên tắc điều trị
-
Cố định đoạn cột sống bị tổn thương bằng nằm trên
giường bột hay mang áo bột cột sống.
-
Thuốc chống lao.
-
Thuốc giảm đau, chống viêm và giãn cơ.
-
Nâng cao thể trạng.
-
Chẩn đoán và điều trị càng sớm thì tiên lượng càng
tốt.
b. Các nguyên tắc điều trị thuốc chống lao
- Việc lựa chọn thuốc và các dạng kết hợp tuỳ theo từng
điều kiện cụ thể mà quyết định.
- Phối hợp các loại thuốc chống lao mạnh đủ liều lượng
và đủ thời gian
+
Giai đoạn tấn công: Phối hợp tối
thiểu 3 loại thuốc chống lao như rimifon, streptomycin, pyrazynamid,
ethambutol, rifamicin, dùng hàng ngày trong 2-3 tháng để tiêu diệt BK, ngăn
chặn lao phát triển.
+ Giai đoạn củng cố: phối hợp 2-3 loại thuốc lao, tiếp
tục dùng thuốc trong 6-12 tháng, mỗi tuần dùng 2-3 ngày, tiêu diệt nốt BK còn
lại để tránh lao tái phát.
- Tất cả các loại thuốc đều tiêm hoặc uống hết liều cùng
một lúc, vào lúc đói, buổi sáng.
- Thường xuyên kiểm tra tình trạng toàn thân, tổn thương
tại chỗ, sự tiến triển của bệnh và các tai biến của thuốc.
- Phối hợp với chế độ ăn uống nhiều đạm, vitamin, các
thuốc tăng cường sức khỏe, nghỉ ngơi hợp lý.
c. Công thức điều trị lao
-
Công thức điều trị lao mới
Lao mới là các bệnh nhân được
phát hiện nhiễm lao lần đầu, chưa dùng thuốc chống lao bao giờ, áp dụng công
thức sau: 2SHRZ/6HE. Có nghĩa là trong hai tháng đầu dùng 4 loại kháng sinh
phối hợp: streptomycin (S), isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazynamid (Z), 6
tháng sau dùng hai loại thuốc là isoniazid và ethambutol (E) hàng ngày. Các
thuốc kháng sinh thường dùng là rifampicin (rifadine 10mg/kg/ngày), isoniazid
(rimifon 5 mg/kg/ngày), pyrazinnamid (Pyrilene 30 mg/kg/ngày), ethambutol
(Myambutol 20 mg/kg/ngày) [8].
-
Công thức điều trị lại: 2SHRZE/1HRZE/5HR3E3
Trong hai tháng đầu dùng 5 kháng
sinh phối hợp, tháng thứ 3 dùng 4 loại thuốc, 5 tháng tiếp theo dùng 3 ngày mỗi
tuần với 3 loại thuốc. Công thức chỉ định trong trường hợp điều trị lần đầu
thất bại, tái phát, điều trị lại sau khi bệnh nhân tự bỏ điều trị.
-
Công thức điều trị lao trẻ em: 2HRE/4HR
Hàng tháng dùng 3 loại
kháng sinh phối hợp H,R,E. 4 tháng tiếp theo dùng 2 loại H, R mỗi ngày.
2. Bất động khớp
Bất động khớp trong suốt thời gian tiến triển của bệnh
nhưng không hoàn toàn và không liên tục. Tốt nhất là sử dụng giường bột (cho
cột sống) và áo bột, nẹp bột, máng bột (cho các chi). Ngày nay dùng áo, nẹp
bằng chất dẻo cố định rất thuận tiện. Tuyệt đối tránh các biện pháp điều trị
làm di lệch cột sống (day, ấn huyệt, kéo nắn cột sống). Thời gian cố định
thường kéo dài từ 2-3 tháng, sau đó vận động tăng dần, tập thể dục. Những tổn
thương nhẹ, cần được chẩn đoán sớm thì chỉ cần nằm nhiều, tránh các vận động và
mang vác nặng, không cần cố định bằng bột.
3. Ngoại khoa
Chỉ định điều trị ngoại
khoa:
- Lao
cột sống đã có ép tuỷ trên lâm sàng, phim cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.
- Lao
có ổ apxe lạnh to chèn ép các bộ phận, ở tại chỗ hoặc di chuyển xa.
- Tổn
thương phá huỷ đốt sống nhiều, có nguy cơ gây ép tuỷ.
-
Tổn thương lao phá huỷ đầu xương
nhiều gây bán trật khớp hay trật khớp.
Phương pháp
Mổ giải phóng ép tuỷ: lấy
xương chết, bã đậu, sau đó cố định bằng ghép xương hoặc buộc dây kim loại.
Mổ lấy ổ áp xe (nạo ổ áp xe,
dẫn lưu ổ áp xe, nạo ổ khớp). Mở rộng lỗ rò, đặt ống thông bơm thuốc kháng
sinh.
Mổ chỉnh hình gù vẹo nhiều,
phẫu thuật tạo hình khớp.
