I. ĐẠI CƯƠNG
Xơ cứng bì
toàn thể (Xơ cứng bì hệ thống) là một bệnh của tổ chức liên kết, đặc trưng
bởi tình trạng da ngày càng dày và co chặt lại, thường kết hợp với tổn thương
nội tạng (là hậu quả của tình trạng tổn thương vi mạch và xơ ở cơ quan bị tổn
thương). Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm ở Mỹ là 10-20 trên một triệu dân. Thường gặp ở
nữ (75-80%), lứa tuổi 40-60. Tiên lượng khó dự đoán, có thể tử vong đột ngột do
tổn thương cơ tim.
Xơ cứng bì có nhiều thể khác nhau: xơ cứng bì
toàn thể; xơ cứng bì giới hạn (hội chứng CREST (C: Calcinosis- calci hóa tổ
chức dưới da đầu chi; R: Raynaud - hội chứng Raynaud; E: Esophageal dysmotility
- tổn thương thực quản; S: Sclerodactyly- xơ cứng bì ở đầu ngón tay; T:
Telangiectasias, các chấm ban đỏ ở mặt); xơ cứng bì khu trú hoặc xơ cứng bì
cũng có thể nằm trong bệnh cảnh hội chứng hỗn hợp (hội chứng overlap).
Do cơ chế
bệnh sinh còn chưa thật rõ ràng, nên việc điều trị còn gây nhiều bàn cãi và
chưa có phương pháp điều trị nào thật hiệu quả. Điều trị xơ cứng bì là chủ yếu
điều trị triệu chứng. Từ nhiều năm nay, D-penicillamin là một thuốc được coi
như thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm đối với xơ cứng bì, song gần đây có một
số nghiên cứu cho rằng bằng chứng về hiệu quả của thuốc này không thật sự xác
đáng. Vai trò của thuốc ức chế men chuyển được khẳng định. Các chất đồng đẳng của prostaglandin và chất
đối kháng endothelin receptor đang chứng tỏ hiệu quả. Cyclophosphamid liều cao
có hiệu quả với xơ phổi kẽ.
Chẩn đoán xơ cứng bì toàn thể
Chẩn đoán xác định hiện áp dụng tiêu chuẩn của ACR 1980,
(đạt 97% độ nhậy và 98% độ đặc hiệu) như sau:
Tiêu chuẩn chính: xơ da
vùng gần (proximal scleoderma): mặt, lưng, ngực...
Tiêu chuẩn phụ:
- Xơ da đầu
chi
- Sẹo ở ngón
tay hoặc vết loét ở đầu ngón tay
- Xơ phổi ở
vùng đáy
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu
chuẩn phụ.
II. ĐIỀU TRỊ XƠ CỨNG BÌ TOÀN THỂ
1. Các phương pháp không dùng thuốc
Đề phòng lạnh đột ngột, không hút thuốc lá, và tránh khói
thuốc lá. Tránh nhiễm lạnh, cần mang găng tay và tất trong mùa lạnh. Tránh để
bị chấn thương, nhiễm khuẩn đầu chi, tránh stress. Tập luyện, phục hồi chức
năng vận động, suối khoáng, các phương pháp điều trị vật lý để làm mềm da, đặc
biệt là điều trị suối khoáng (nước nóng) áp parafin. Có thể sử dụng kem dưỡng
da, làm ẩm da. Không dùng các thuốc như amphetamin, ergotamin, chẹn beta
giao cảm. Bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể vẫn có thể dùng thuốc tránh thai chứa
estrogen và progesteron. Bệnh nhân cần được hỗ trợ tâm lý (thư giãn, tự luyện
tập). Các bài tập vận động rất có giá trị cải thiện tổn thương mạch máu.
2. Các Thuốc điều trị xơ cứng bì
2.1. D- penicillamin (Trolovol )
Cơ chế: ức chế nhóm aldehyd trong phân tử collagen trưởng
thành, thuốc có thể làm giảm độ dày của da và phòng ngừa các tổn thương nội
tạng; làm tăng luân chuyển collagen không hoà tan do cắt đứt các cầu disulfide
và ức chế sinh tổng hợp collagen. Thuốc cũng có tác dụng ức chế miễn dịch.
Liều dùng: có nhiều ý kiến liên quan
tới liều thuốc này. Một số tác giả thường dùng liều cao: 250 mg tăng dần tới
1.000 mg/ngày rồi giảm dần cho đến khi đạt hiệu quả. Việt Nam thường dùng liều
250 mg/ngày, duy trì đến khi đạt hiệu quả, sẽ giảm chậm liều cho đến khi đạt
liều duy trì 125 mg/ngày và có thể ngừng hẳn. Có những nghiên cứu ngẫu nhiên
gần đây nhất cho rằng thuốc này không có hiệu quả, hoặc hiệu quả thấp. Đặc biệt
là có xu hướng chỉ định liều thấp, thay vì liều cao như trước đây: một số
nghiên cứu cho thấy liều cao (750-1.000 mg/ngày) cũng không có hiệu quả hơn so
với liều rất thấp (62,5- 125 mg/ngày).
Tác dụng phụ: xảy ra trong khoảng 30 - 40% các trường
hợp, bao gồm: sốt, chán ăn, nôn, phát ban, hạ bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu do
suy tuỷ, hội chứng thận hư, nhược cơ nặng. Do vậy 1/4 bệnh nhân phải ngừng
thuốc. Các tác dụng khác, đặc biệt những khó chịu về dạ dày, ruột, sốt, phát
ban sẽ ít gặp hơn nếu dùng thuốc theo kiểu “đi nhẹ, đi chậm”. Phải theo dõi
lượng bạch cầu, tiểu cầu trong máu và protein niệu.
2.2. Cyclophosphamid
Có thể cải thiện triệu chứng viêm phổi kẽ nặng mặc dù gây
nhiều tác dụng phụ. (xem thêm bài thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm
-DMARD's).
2.3. Corticoid
Được dùng với mục đích giảm miễn dịch, chống viêm và
chống tăng sinh tế bào song kết quả không rõ ràng.
Chỉ định: viêm ở khớp, cơ và phổi, viêm màng ngoài tim
cấp.
Không có hiệu quả với các tổn thương nội tạng và tiên
lượng chung của bệnh. Kết hợp với thuốc chẹn kênh calci, corticoid có thể góp
phần cải thiện tình trạng tăng áp lực động mạch phổi nếu dùng sớm.
Nên tránh dùng corticoid đối với dạng xơ hóa da vì có khả
năng gây tổn thương thận mà hiệu quả của thuốc thực ra cũng không rõ rệt.
2.4. Iloprost
Là chất đồng đẳng tổng hợp của prostacyclin, có tính chất
dược lý và có tác dụng của PGI2.
Cơ chế: có hiệu quả giãn mạch do gắn với các receptor đặc
hiệu với prostacyclin, dẫn đến kích hoạt enzym aldenylyl cyclase và tăng nồng
độ AMP vòng ở cơ trơn mạch máu. Prostacyclin có các hiệu quả như giãn tế bào cơ
trơn, ức chế sản xuất và ức chế chế tiết endothelin, ức chế ngưng tập tiểu cầu
và ức chế di chuyển và tăng sinh tế bào.
Chỉ định: tăng áp lực động mạch phổi, hội chứng Raynaud
nặng (có loét).
Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hoặc dạng hít
2.5. Bosentan (Tracleer )
Cơ
chế: chất đối kháng endothelin receptor. Endothelin là chất trung gian gây tổn
thương mạch máu, co mạch, gây xơ và phì đại thành mạch và gây viêm.
Chỉ định: hội
chứng Raynaud có loét đầu chi, tăng áp lực động mạch phổi. Gần đây có nhiều
nghiên cứu cho rằng có thể chỉ định đối với các tổn thương khác của xơ cứng bì
toàn thể.
Đường
dùng: uống
2.6. Interferon gamma liên hợp
Cơ chế: ức chế sản xuất collagen bởi các nguyên bào xơ.
Chỉ định: viêm phổi kẽ, các triệu chứng da, khớp, thực quản
(khó nuốt) và thận.
Thuốc không
có các tác dụng phụ lớn, hiện đang tiếp tục được nghiên cứu.
2.7. Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
Aspirin:
liều thấp (100 mg/ngày) ức chế thromboxan A2 (chất gây co mạch và ngưng tập
tiểu cầu mạnh).
2.8. Colchicin
Cơ chế: có đặc tính chống xơ (antifibrotic)
in vitro do ức chế tích luỹ collagen ức chế chuyển tiền collagen thành
collagen, có thể qua cơ chế giao thoa tham gia vận chuyển vi ống và sự tạo tiền
collagen từ nguyên bào xơ. Nói chung hiệu quả không rõ ràng.
Liều: 1 - 2
mg/ngày.
Chỉ định với thể calci hóa tổ chức dưới da.
2.9. Các thuốc và các biện pháp khác
Một số thuốc khác như vitamin E, dầu thực vật
(Piascledine)... đã được thử nghiệm, song hiệu quả chưa rõ ràng.
Các phương pháp ghép tế bào nguồn đang được ứng dụng.
Một số trường hợp calci hóa đầu chi có thể phải phẫu
thuật lấy bỏ
3. Điều trị theo triệu chứng
3.1. Điều trị tổn thương mạch máu- hội
chứng Raynaud
-
Thuốc chẹn calci: nifedipin: 30 mg/ngày; Diltiazem: 120
mg/ngày.
-
Thuốc ức chế Alpha giao cảm: prazosin: 2 mg/ngày chia 2
lần.
-
Nitrat bôi hoặc dán tại chỗ
-
Iloprost (đồng đẳng prostacyclin- PGI2) dùng đường tĩnh
mạch hoặc dạng hít: chỉ định với hội chứng Raynaud có loét
3.2. Điều trị các tổn thương da
-
Tránh tiếp xúc với xà phòng. Cần bôi thuốc mỡ để giảm khô
da. Cần tập thể dục, xoa bóp da thường xuyên để duy trì độ mềm dẻo của chi,
ngón và độ nhậy cảm của da. Tránh làm da bị chấn thương vì dễ gây loét.
-
Trường hợp có loét: rửa bằng thuốc sát trùng hay cắt lọc
ngoại khoa các vết loét, nếu bị nhiễm khuẩn phải được điều trị bằng các thuốc
kháng sinh, hoặc thuốc diệt khuẩn tại chỗ. Phẫu thuật lấy bỏ các điểm calci hóa
đầu chi nếu cần.
-
Viêm xơ da -cơ: điều trị như viêm da cơ, gồm corticoid
liều cao, các thuốc ức chế miễn dịch như azathioprin, cyclophosphamid,
methotrexat. Viêm cơ cấp (vô khuẩn) thường đáp ứng với glucocorticoid.
3.3. Điều trị các triệu chứng tiêu hóa
-
Trào ngược thực quản: ăn nhiều bữa
nhỏ, tránh ăn muộn ban đêm, kê đầu cao khi nằm, không nằm trong vài giờ sau khi
ăn. Tránh cà phê, chè, sô cô la vì các chất này gây giảm cơ lực cơ tròn ở vùng
thấp của thực quản. Chỉ định thuốc ức chế bơm proton Omeprasol (20-40 mg/ngày),
(uống vào giữa các bữa ăn). Nên dùng kháng sinh nhóm cyclin nhằm mục đích chống
sự tăng sinh vi khuẩn.
-
Trường hợp nuốt khó: phải nhai kỹ thức ăn và đẩy thức ăn
xuống bằng cách nuốt với nước. Có thể dùng thuốc chống acid (Ranitidin,
Omeprasol), hoặc Ketanserin.
-
Hội
chứng kém hấp thu: thường do giảm vận động tá tràng và do vi khuẩn. Có thể
dùng kháng sinh nhóm cyclin, hoặc metronidazol từng đợt. Ăn thức ăn mềm và uống
các thuốc nhuận tràng đối với trường hợp táo bón do tổn thương ruột.
3.4. Điều trị triệu chứng tại khớp
Viêm khớp hoặc đau khớp đáp ứng tốt với các thuốc chống
viêm không steroid. Prednisolon 5 mg/ngày uống cách ngày góp phần cải thiện
toàn trạng và triệu chứng đau khớp. Vật lý trị liệu rất quan trọng. Một số ít
các trường hợp cần tiêm tại khớp. Đối với các khớp bị huỷ hoại nhiều như khớp
gối, háng có thể thay khớp nhân tạo..
3.5. Điều trị tổn thương tim
-
Tránh lợi tiểu quá mức vì có thể làm giảm thể tích huyết
tương, giảm thể tích tống máu của tim và làm tổn thương thận.
-
Suy tim: Digitalis và thuốc lợi tiểu: phải theo dõi cẩn
thận.
-
Cải thiện cung lượng tim: thuốc ức chế calci
-
Tràn dịch màng ngoài tim: thuốc lợi tiểu.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XƠ CỨNG BÌ
-
Các biện pháp vệ sinh chung, vật lý trị liệu
-
Corticoid có thể kết hợp với D-penicillamine liều thấp
-
Tổn thương khớp: thuốc chống viêm không steroid
-
Hội chứng Raynaud: thuốc chẹn kênh calci
-
Tổn thương phổi kẽ nặng: corticoid, cyclophosphamid, Iloprost, Bosentan
