Điều trị Loãng Xương

I. ĐẠI CƯƠNG

Loãng xương là bệnh lý của xương, được đặc trưng bởi sự giảm mật độ xương và giảm chất lượng xương, dẫn đến nguy cơ gẫy xương. Loãng xương nguyên phát bao gồm loãng xương sau mãn kinh và loãng xương tuổi già. Loãng xương sau mãn kinh thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh hoặc sau cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-10 năm, liên quan đến sự thiếu hụt oestrogen. Loãng xương tuổi già xuất hiện cả ở nam và nữ trên 70 tuổi.

1. Chẩn đoán xác định loãng xương

Hiện nay, việc phát hiện những người loãng xương hoặc có nguy cơ loãng xương đang được thực hiện rộng rãi nhờ các máy móc thăm dò khối lượng xương. Từ năm 2002, các hội nghị quốc tế về loãng xương đã thống nhất quan điểm về giá trị của các loại máy đo mật độ xương: máy đo mật độ xương dùng siêu âm chỉ có giá trị tầm soát, chỉ có máy sử dụng tia X năng lượng kép, được gọi là DEXA (Dual- Energy X-ray Absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán.

-      Chẩn đoán loãng xương bằng cách đo mật độ xương BMD

Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO dựa vào mật độ xương (BMD - Bonne Mineral Density) tính theo T-score để chẩn đoán loãng xương. T-score của một cá thể là chỉ số mật độ xương BMD của cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn.

+      Loãng xương: T-score dưới -2,5 (BMD dưới ngưỡng cố định là -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi, tại bất kỳ vị trí nào của xương).

+      Loãng xương nặng: T-score dưới -2,5 và có một hoặc nhiều gẫy xương.

+      Thiểu xương (osteopenia): T-score trong khoảng từ -1 đến - 2,5.

-      Các phương pháp chẩn đoán khác ngoài đo BMD

Các phương pháp này chỉ phát hiện được loãng xương ở giai đoạn muộn, hoặc khi đã có biến chứng. Đó là những phụ nữ đã mãn kinh có các triệu chứng sau:

+      Giảm chiều cao so với thời thanh niên (do đốt sống bị lún xẹp).

+      Cột sống biến dạng - gù cong (còng lưng).

+      Được phát hiện lún xẹp đốt sống hoặc “thưa xương” trên X quang.

+      Gẫy xương không do chấn thương (thường gẫy đầu trên xương đùi, đầu dưới xương cánh tay)

Phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương dựa vào chỉ số OSTA

-      Tại các cơ sở không có máy đo mật độ xương, có thể đánh giá nhanh, sơ bộ nguy cơ loãng xương nhờ vào các dụng cụ xác định chỉ số OSTA (Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians index). Các nước trong khu vực (Philippin, Thái Lan…). đã sử dụng chỉ số này. Một số nước Âu, Mỹ cũng đã sử dụng và có một số nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả của chỉ số này đối với người bản xứ. Ta chưa có nghiên cứu đối với người Việt, tuy nhiên do các tương đồng đối với các chủng tộc của người châu Á, có thể sử dụng chỉ số này như một phương pháp bổ trợ.          

2. Chẩn đoán nguyên nhân loãng xương

Được phép chẩn đoán loãng xương nguyên phát khi triệu chứng quan trọng sau phải âm tính:

-      Toàn thân: bình thường (không gầy sút, không có rối loạn nội tiết hoặc các cơ quan khác)

-      X quang: không có các vùng huỷ xương của thân đốt sống. Khe đĩa đệm không bị hẹp. Các cung sau hầu như bình thường.

-      Xét nghiệm: hội chứng viêm âm tính (tốc độ lắng máu, CRP, điện di protein máu...) và bilan phospho-calci (calci máu, niệu, phosphatase kiềm...) phải bình thường.

II. ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

1. Các biện pháp không dùng thuốc

-      Thể thao, hoạt động thể lực rất quan trọng. Cần duy trì các bài tập thể dục thông thường để chịu đựng sức nặng của cơ thể (đi bộ, chạy bộ, khiêu vũ, tennis), các bài tập tăng sức mạnh của cơ (bài tập kháng lực, nhấc vật nặng, cử tạ...) nếu không có chống chỉ định. Lưu ý là bơi không có tác dụng phòng chống loãng xương).

-      Chế độ ăn giàu calci từ khi còn niên thiếu, từ khi còn trẻ tuổi, và không bao giờ là muộn. Nếu cần thiết thì bổ sung calci-vitamin D dưới dạng thuốc. Tránh sử dụng thuốc lá và rượu.

-      Các bệnh nhân đã có nguy cơ loãng xương cần phải tránh ngã. Cần đánh giá để loại trừ các yếu tố có thể gây ngã (tình trạng cơ lực, thần kinh, thị lực...) Cần thiết có thể mặc “quần đùi” bảo vệ khớp háng, tránh gẫy cổ xương đùi.

-      Khi đã có biến dạng cột sống (gù, vẹo), cần đeo thắt lưng cố định cột sống để trợ giúp cột sống.

2. Điều trị thuốc

-      Kết hợp caici và vitamin D3

Trong mọi phác đồ, luôn phải cung cấp đủ calci trung bình 1 gam mỗi ngày. Nếu chế độ ăn không đủ, cần cung cấp calci dưới dạng thuốc. Người nhiều tuổi nên kết hợp calci (1 gam/ngày) và vitamin D3 (800 UI/ngày). Chỉ dùng đơn độc calci kết hợp với vitamin D thì không đủ để điều trị loãng xương.

-      Calcitriol là dạng hoạt tính sinh học của vitamin D3 1-25 dihydroxy-cholecalciferol: Rocaltrol 0,25 g/viên, ngày 1-2 viên.

-      Nhóm biphosphonat

Là nhóm thuốc có hoạt tính kháng huỷ xương với sự giảm tiêu xương, làm chậm chu trình tân tạo xương. Luôn kết hợp với calci và vitamin D. Hiện được coi là nhóm thuốc có hiệu quả nhất trong điều trị loãng xương vì có hhiệu quả trên cả cột sống và cổ xương đùi.

-      Alendronat - FoxamaxÒ: viên 10 mg (ngày uống 01 viên) hoặc 70 mg (tuần uống 01 viên).

-      Risedronat - ActonelÒ): viên 5 mg (ngày uống 01 viên) hoặc 35 mg (tuần uống 01 viên).

Các thuốc nhóm này cần uống lúc đói và không được nằm sau uống thuốc ít nhất 30 phút để tránh trào ngược thực quản (tác dụng phụ: viêm thực quản, đau thượng vị).

-      Pamidronat: Aredia (30 mg/ống). Chỉ định trong các trường hợp loãng xương nặng ở phụ nữ mãn kinh có lún xẹp đốt sống (chỉ định đặc biệt). Thuốc này thường chỉ định loãng xương nặng do các nguyên nhân khác gây tăng calci máu: cường cận giáp trạng, K di căn xương, đa u tuỷ xương...

-      Calcitonin

-      Chỉ định: trường hợp loãng xương nhẹ hoặc mới gẫy xương. Khi chỉ số T- score £ -2,5 nên dùng nhóm biphosphonat.

-      MiacalcicÒ 50 ĐV tiêm bắp ngày 01 lọ hoặc dùng loại xịt đường mũi mỗi ngày 01 lần.

-      SERM- Seletive estrogen receptor modifiers: điều hòa thụ thể estrogen chọn lọc.

 Đây là chất kháng estrogen, do đó có tác dụng ức chế huỷ xương. Được coi như trị liệu hormon thay thế song không phải hormon nên tránh được các nguy cơ của hormon như tăng sinh, ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng...Thuốc mới được đưa vào Việt Nam với biệt dược BonmaxÒ 1 viên 60 mg

-      Raloxifen- BonmaxÒ, EvistaÒ 1 viên 60 mg/ngày.

-      Các steroid tăng đồng hóa

Gồm các dẫn xuất tổng hợp của androgen. Hiện không được dùng để điều trị loãng xương ở Pháp Mỹ. Song vẫn dùng ở một số nước khác.

-      DurabolinÒ hoặc Deca-DurabolinÒ

-      Hormon cận giáp trạng (PTH 1-34)

Thuốc chống loãng xương mới nhất hiện nay. Đây được coi là thuốc đầu tiên có khả năng tạo xương. Giảm 65% nguy cơ loãng xưong đốt sống và 54% nguy cơ lãng xưong ngoài đốt sống sau 18 tháng điều trị. Chống chỉ định với các trường hợp LX có nguy cơ ung thư vì thuốc gây ung thư ở chuột thực nghiệm

ForsteoÒ, liều 20-40 mg/ngày, tiêm dưới da, ngày 1 lần.

Bằng chứng về hiệu quả của một số thuốc chống loãng xương (evidence-based medicine)

Thuốc	Thời gian sử dụng	Tại cột sống	Tại cổ xương đùi
Estrogen	3 năm	7,6	4,5
Alendronat 10 mg	3 năm	8,8	5,6
Risedronat 5 mg	3 năm	6,4	3,4
Etidronat 400 mg	3 năm	5-8	Thấp
SERM	4 năm	2,6	2,1
Calcitonin	5 năm	1-1,5 (giảm lún xẹp đốt sống mới 36%)
PTH 20 microgam	12 tháng	8,6	3,5

3. Điều trị dự phòng

-      Lối sống và các biện pháp không dùng thuốc: như trên

-      Các nội tiết tố: Hiện nay được cho là chỉ có lợi ích về sinh dục mà ít hiệu quả trong dự phòng mất xương sau mãn kinh.

-      Estrogen và progesteron: chỉ định với loãng xương sau mãn kinh.

-      Nội tiết tố sinh dục nam: Andriol chỉ định với loãng xương nam giới

-      Hormon tổng hợp: Tibolone (Livial)- 2,5 mg: chỉ định đối với nữ.

Tóm tắt phác đồ điều trị loãng x­ương

Chọn một trong các nhóm thuốc sau, thường kết hợp với calci và vitamin D

1. Nhóm biphosphonat

FoxamaxÒ, DenfosÒ (Alendronat)

ActonelÒ (Risedronat)

ArediaÒ (Biphophonat)

2. Calcitonine: MiacalcicÒ, Calcitar, Cibacalcine, Calsyn.

3. SERM: Raloxifene- EvistaÒ, BonmaxÒ 1 viên 60 mg/ngày.

4. Thuốc tăng đồng hóa: DurabolinÒ hoặc Deca-DurabolinÒ

5. Liệu pháp hormon thay thế hoặc các chất có tính chất hormon

-      Estrogen và progesteron; Tibolon (Livial): chỉ định với loãng xương sau mãn kinh.

-      AndriolÒ: với loãng xương nam giới

Nguồn: http://chiaseykhoa.com/dieu-tri-loang-xuong/