Điều trị thoái hóa khớp ( hư khớp ) và thoái hóa cột sống

I. ĐẠI CƯƠNG

Về tên bệnh, có một số tên gọi khác nhau như sau: Arthrose: thoái hóa khớp hoặc hư khớp; rhumatisme dégénératif: bệnh khớp do thoái hóa; osteoarthirtis: là tên gọi bệnh thoái hóa khớp của trường phái Anh, Mỹ- không nên dịch là bệnh viêm xương khớp để tránh nhần lẫn.

Chẩn đoán thoái hóa khớp và thoái hóa cột sống

Tổn thương thoái hóa khớp- cột sống thường xảy ra ở các khớp chịu lực. Thường gặp nhất là khớp gối cột sống thắt lưng và cột sống cổ.

Chẩn đoán xác định dựa trên các bằng chứng sau:

-      Cơ năng: đau kiểu cơ học, không có các triệu chứng tại các vị trí khác. Đối với thoái hóa cột sống, có thể kèm theo dấu hiệu chèn ép thần kinh (đau thần kinh tọa, thần kinh cánh tay) và mạch máu.

-      Xét nghiệm: bilan viêm âm tính.

-      Hình ảnh X quang: hẹp khe khớp, đặc xương dưới sụn, xẹp các diện dưới sụn, xương tân tạo (chồi xương, gai xương)

Phải lưu ý thoái hóa khớp là chẩn đoán loại trừ. Vì hình ảnh X quang thoái hóa khớp luôn tồn tại ở người lớn tuổi song triệu chứng đau lại có thể do nguyên nhân khác. Hội thấp khớp học Mỹ ACR (American College of Rheumatology) có đề ra một số tiêu chuẩn chẩn đoán đối với khớp gối và khớp háng. Tuy nhiên, các tiêu chuẩn chẩn đoán này khó nhớ, không thật thông dụng ở Việt Nam và thực tế cũng bao gồm các mục mà chúng tôi đã đề cập ở trên.           

II. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA THOÁI HÓA KHỚP

1. Các biện pháp không dùng thuốc

Tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và trọng lượng. Trường hợp cần thiết, bệnh nhân nên dùng nạng một hoặc hai bên đối với các thoái hóa khớp ở chi dưới. Với các bệnh nhân thừa trọng lượng, phải chú ý vấn đề giảm trọng lượng nếu có thể.

Vật lý trị liệu có tác dụng giảm đau tốt, với mục đích chữa tư thế xấu và duy trì dinh dưỡng cơ ở cạnh khớp, điều trị các đau gân và cơ kết hợp. Thường chỉ định mát xa và các biện pháp dùng nhiệt lượng.

Với nghề nghiệp của bệnh nhân, nếu có thể, tìm các biện pháp cho bệnh nhân thích nghi với điều kiện làm việc, trên nguyên tắc làm cho khớp tổn thương không bị quá tải.

Về tập luyện: có thể tập các bài tập như đi bộ khi khớp chưa có tổn thương trên X quang, nghĩa là khe khớp vẫn còn bình thường. Bơi hoặc đạp xe đạp tại chỗ là các biện pháp tập luyện tốt.

2. Thuốc điều trị triệu chứng (tác dụng nhanh)

-      Thuốc chống viêm không steroid

Trong thoái hóa khớp luôn có hiện tượng viêm màng hoạt dịch kèm theo là nguyên nhân gây đau, điều này giải thích tác dụng của chống viêm không steroid đối với triệu chứng đau. Mặt khác, thuốc chống viêm không steroid có cả tác dụng giảm đau nói riêng. Lựa chọn thuốc chống viêm không steroid trên các nguyên tắc sau:

-      Tránh các thuốc làm tăng quá trình thoái hóa: một số công trình nghiên cứu đã lưu ý rằng có một số thuốc chống viêm không steroid có tác dụng tốt trên sụn khớp (Acide thiafénique...) một số lại có hại, làm cho thoái hóa khớp nặng lên (indomethacin), song chưa thực sự được khẳng định.

-      Các thuốc thường dùng là các loại chống viêm không steroid có thời gian bán huỷ ngắn, thường tốt hơn loại chậm. Các loại chống viêm không steroid có gắn mạnh với 95% albumin của huyết tương nên dễ có nguy cơ tương tác với các thuốc khác (đặc điểm của người lớn tuổi là đồng thời mắc nhiều bệnh). Chỉ định phải thận trọng ở các trường hợp có suy thận, tim và gan. Liều tuỳ theo tình trạng lâm sàng đáp ứng của bệnh nhân: bệnh nhân đủ dễ chịu và ở trong giới hạn dung nạp được. Nói chung, liều chống viêm không steroid dùng cho người lớn tuổi thường bắt đầu bằng liều thấp hơn liều vẫn dùng cho người lớn.

Ví dụ: Voltaren: viên 50 mg: ngày 2 viên, chia 2 lần. Hoặc Voltaren SR 75 hoặc 100 mg/ viên, ngày 1 viên.

Phát hiện các tác dụng phụ: trường hợp dùng kéo dài, phải phát hiện các tác dụng phụ bằng các xét nghiệm: cứ 6-8 tháng một lần xét nghiệm công thức máu (phát hiện giảm bạch cầu), chức năng thận và các men gan.

Các tác dụng phụ về dạ dày - ruột là kinh điển đối với nhóm thuốc này, gây hậu quả chảy máu đường tiêu hóa. Có thể hạn chế tác dụng này bằng cách kết hợp một trong các thuốc sau:

+      Thuốc ức chế bơm proton (ví dụ: omeprazol 20 mg hoặc esomeprazol
20 mg mỗi tối uống 01 viên trước khi đi ngủ). Đây là thuốc thường được lựa chọn đầu tiên.

+      Misoprostol (Cytotex ): là đồng đẳng của Prostaglandin E1.200 g/viên, liều 4 viên/ 24h, chia 4 lần. Thực tế hiện nay ít dùng thuốc này.

+      Hoặc thay thế thuốc chống viêm không steroid kinh điển bằng thuốc ức chế chọn lọc COX-2 vì người có tuổi là các đối tượng có nguy cơ với các tai biến dạ dày tá tràng. Tuy nhiên cần lưu ý chống chỉ định của nhóm này là bệnh nhân có tiền sử tim mạch.

-      Thuốc giảm đau

Nhóm thuốc giảm đau đóng một vai trò quan trọng trong điều trị thoái hóa khớp cũng như các bệnh khớp khác. Nhóm này ít độc với dạ dày và thận hơn chống viêm không steroid. Cách dùng thuốc giảm đau cũng tuân theo sơ đồ bậc thang của OMS.

-      Thuốc corticoid.

-      Đường toàn thân: chống chỉ định.

-      Đường nội khớp: rất có hiệu quả đối với các dấu hiệu chức năng của thoái hóa khớp ở giai đoạn sớm. Tuy nhiên, chỉ được chỉ định không tiêm quá 2 đợt/năm. Với điều kiện vô trùng tuyệt đối khi tiêm. Có 2 loại chế phẩm như sau:

-      Hydrocortison acetate: mỗi đợt 2-3 mũi tiêm cách nhau 5-7 ngày. Không vượt quá 4 mũi tiêm mỗi đợt.

-      Các chế phẩm "chậm" (Diprospan, Depomedrol): mỗi đợt 1-2 mũi, cách nhau 6-8 tuần.

3. Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm

Đây là một nhóm thuốc điều trị mới, được đặc trưng bởi hiệu quả đối với triệu chứng chỉ đạt được sau khi sử dụng trung bình 1 tháng, và hiệu quả này được duy trì cả sau khi ngừng điều trị (sau vài tuần đến 2-3 tháng). Tuy nhiên, mỗi liệu trình sử dụng thuốc này phải kéo dài, từ 1-2 tháng hoặc hơn. Dung nạp thuốc tốt, dường như không có tác dụng phụ.

3.1. Glucosamin sulfat (Viarthril-S)

-      Cơ chế: glucosamin sulfate là chất cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp và kích thích tế bào sụn sản xuất ra proteoglycan có cấu trúc bình thường. Chất này còn ức chế các enzym huỷ sụn khớp như collagenese và phospholipase A2, ức chế sinh ra các gốc superoxid huỷ tế bào. Thuốc có thể ức chế interleukin. Do vậy, thuốc có tác dụng lên cơ chế bệnh sinh của thoái hoá khớp và có tác dụng giảm đau.  Hiện được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam. Thuốc Viarthril-S có hiệu quả hơn các loại Glucosamin sulfat khác do sự khác biệt về sinh khả dụng.

-      Liều: 1-1,5 gam/ngày, duy trì ít nhất 1 tháng

-      Chế phẩm: Gói 1,5 g, viên nhộng 0,25, ống tiêm bắp

3.2. Thành phần không xà phòng hóa của quả bơ (avocat) và đậu nành (soja) (Piascledin)

-      Cơ chế: do tác dụng cùng lúc trên interleukin I, metalloprotease, collagen, proteoglycan và tế bào sụn, nên có tác dụng giảm huỷ sụn. Thuốc hiện được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam.

-      Liều: 0,3 gam/ngày, duy trì ít nhất 2 tháng.

-      Chế phẩm: viên nhộng 0,3 g.

3.3. Diacetylreine hoặc diacerein (Artrodar, ART 50 )

-      Thành phần: là một phân tử thuộc nhóm anthraquinon, là dạng tiền chất của rhein trước khi diacetyl hóa (Diacerein khi bị deactyl hóa sẽ thành rhein). 

-      Cơ chế: ức chế các cytokin như interleukine (IL) IL-1; IL-6, TNF a; và kích thích yếu tố phát triển TGF. Do ức chế tổng hợp IL-1; IL-6, sẽ dẫn tới giảm metalloprotease và nitric oxid (NO). Các chất này gây huỷ hoại sụn, do đó thuốc có bào như collagen typ 2, proteoglycan và acid hyaluronic gia tăng. Thuốc không làm giảm tỷ lệ prostaglandin, nên không gây tổn hại dạ dày.

-      Liều: 100 mg/24h (uống) ít nhất 1 tháng.

3.4. Chondroitin sulphat (Structum ,Chondrosulf)

-      Cơ chế: ức chế một số men tiêu sụn, nhất là men métalloprotease.

-      Liều: 1gam/ngày

-      Chế phẩm: viên nhộng 450 mg hoặc gói 250 mg

3.5. Acid hyaluronic (Go-on Hyalgan; Ostenil , Hyruan, OrthtoVisc, Synvisc) đường tiêm nội khớp

-      Thành phần: hyaluronate de sodium.

Cơ chế: bao phủ và bôi trơn bề mặt sụn khớp, ngăn cản sự mất proteoglycan bởi các khuôn sụn, gián tiếp làm tăng cường chế tiết acid hyaluronic tự do, tự nhiên hoặc hyaluro hóa bởi các tế bào màng hoạt dịch. Trong dịch khớp thoái hóa, nồng độ acid hyaluronic thấp hơn khớp bình thường (0,8- 2mg/ml so với 2,5- 3,5 mg/ml) và trọng lượng phân tử của acid hyaluronic cũng thấp (0,5- 4 méga Dalton so với 4-5 méga Dalton). Tiêm acid hyaluronic có trọng lượng phân tử cao vào nội khớp bị thoái hóa sẽ tạo ra được một " độ nhớt bổ sung" thực sự. Ngoài các chế phẩm như Hyalgan- 10 mg; Ostenil -10 mg; Hyruan với độ nhớt tuyệt đối 295-300 centipoise, hiện nay các chế phẩm có độ nhớt rất cao đã được sử dụng (OrthtoVisc-15 mg: 55.000 và Synvisc-8 mg56.000 centipoise) và cho hiệu quả cao. Các thuốc có độ nhớt thấp phải tiêm 5 mũi nội khớp mỗi liệu trình, các thuốc còn lại chỉ phải tiêm 3 mũi (1 mũi tiêm/1 ống/tuần). Hiệu quả kéo dài ít nhất 12 tháng. Gần đây có Go-on , Hyruan-20 mg đã được dùng ở nước ta và bước đầu cho kết quả tốt.

Một số thuốc trong nhóm được tóm tắt ở bảng 1 dưới đây.

Bảng 1: Tóm tắt một số thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm

Thành phần	Biệt dược	Trình bày	Liều
Glucosamine sulfat	Viarthril-S	Gói 1,5 g, viên 0,25, ống	1-1,5 gam/ngày
Thành phần không xà phòng hóa của avocat	Piascledin	viên 300 mg	ngày 1 viên,
Diacerhein, hoặc diacetylrhéin	Artrodar 	Viên 50 mg	ngày 2 viên, chia 2
Chondroitin sulfat (Ch-s)	Chondrosulf Structum	viên 450 mg hoặc túi 250 mg	3 viên/24h 2 tháng
Oxaceprol	Jonctum	viên 250 mg	4 viên/ngày
Acid hyaluronic (AH) Tiêm nội khớp.	Hyalgan Hyruan Go-on	ống 20 mg	20mg/ ống/tuần x 5 tuần.

4. Điều trị ngoại khoa thoái hóa khớp

4.1. Điều trị ngoại khoa thoái hóa khớp

Bao gồm: chêm lại khớp, gọt giuã xương (osteotomy), làm cứng khớp, thay một phần hoặc toàn bộ khớp. Trong đó, gọt giũa xương đặc biệt tốt để sửa chữa các khớp bị lệch trục như khớp gối vẹo vào trong hoặc cong ra ngoài. Đau có thể được cải thiện khi tư thế trở nên bình thường do ảnh hưởng xấu trên khớp được loại bỏ.

Điều trị ngoại khoa thường được chỉ định với các trường hợp hạn chế chức năng nhiều, hoặc đau khớp không đáp ứng với các phương thức điều trị nội khoa.

4.2. Điều trị dưới nội soi khớp

Chỉ định khi không đáp ứng với điều trị. Dưới nội soi khớp, người ta có thể rửa khớp, lấy bỏ các thành phần ngoại lai trong khớp (có thể là các mẩu sụn khớp bị bong ra, hoặc các thành phần bị calci hóa), gọt giũa bề mặt không đều của sụn, cắt bỏ các sụn chêm bị tổn thương. Kết quả rất tốt đối với thoái hóa khớp gối và khớp vai.

4.3. Thay khớp nhân tạo

Chỉ định đối với các thoái hóa khớp tiến triển, mang lại hiệu quả rõ với sự giảm đau và cải thiện vận động của khớp.

4.4. Điều trị dự phòng thoái hóa khớp

-      Chống các tư thế xấu trong sinh hoạt và lao động.

-     Tránh các động tác mạnh, đột ngột khi mang vác hoặc lao động nặng.

-      Điều chỉnh cân nặng ở trọng lượng lý tưởng.

-      Phát hiện và sửa chữa các dị dạng xương khớp và cột sống ở người lớn và trẻ em. Khi có một tư thế xấu hoặc lệch trục có nguy cơ gây thoái hóa khớp, có thể sửa bằng các can thiệp ngoại khoa: gọt giũa xương chày trong lệch trục khớp gối, sửa chữa lại các thiểu sản khớp háng bẩm sinh.

-      Có các biện pháp để không có bệnh còi xương ở trẻ em.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP

1. Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm

-      Glucosamin sulfat; Chondroitin sulfat

-      Diacerhein, hoặc diacetylrhein

-      Acide hyaluronic tiêm nội khớp

2. Khi bệnh nhân đau, chỉ định thêm các thuốc sau:

-      Thuốc chống viêm không steroid: ngắn ngày.

-      Corticoid tại khớp nếu cần thiết (không quá lạm dụng)

-      Paracetamol và các chế phẩm kết hợp khác.

3. Điều trị dự phòng: chỉnh hình

Nguồn: http://chiaseykhoa.com/dieu-tri-thoai-hoa-khop-hu-khop-va-thoai-hoa-cot-song/