Điều trị bệnh Gút

I. ĐẠI CƯƠNG

Gút là một bệnh khớp do rối loạn chuyển hóa, gây ra bởi tình trạng lắng đọng các tinh thể urat ở các mô của cơ thể, do tăng acid uric trong máu. Ở các nước phát triển bệnh chiếm tỷ lệ 1-2% dân số. Theo một nghiên cứu đánh giá mô hình bệnh tật tại Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991-2000) thì gút chiếm tỷ lệ 8% (so với trước đây là 1,5%), đứng hàng thứ tư trong 15 bệnh khớp nội trú thường gặp nhất. Có hai thể bệnh gút nguyên phát và thứ phát. Gút nguyên phát là thể bệnh gặp nhiều nhất (99% các trường hợp), do rối loạn chuyển hóa acid uric có tính chất di truyền và mang tính gia đình. Gút thứ phát sau một số bệnh, đặc biệt là bệnh thận (suy thận mạn, thận đa nang, nhiễm độc chì); do tiêu tế bào quá mức (bệnh bạch cầu thể tuỷ mạn tính, thiếu máu huyết tán, bệnh vẩy nến diện rộng, sarcoidose, giả gút); do sử dụng một số thuốc (lợi tiểu, corticoid).

Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới trưởng thành, có khuynh hướng gia đình. Gút được xếp vào nhóm bệnh khớp vi tinh thể. Bệnh biểu hiện bằng những đợt viêm khớp cấp và sau đó tiến triển thành mạn tính, gây tổn thương mô mềm và thận. Bệnh tiến triển qua 4 giai đoạn: giai đoạn tăng acid uric máu không triệu chứng; các cơn gút cấp; giai đoạn gian phát (giữa các đợt gút cấp); giao đoạn viêm khớp mạn tính. Có hai thể lâm sàng là gút cấp tính và gút mạn tính.

Lâm sàng gút cấp

Cơn viêm khớp cấp tính do gút xuất hiện đột ngột, thường vào nửa đêm. Khớp s­ưng đau ghê gớm, da căng bóng và đỏ, hạn chế vận động nhiều. Khớp hay bị tổn thương là các khớp ở chi d­­ưới như gối, cổ chân và đặc biệt là ở ngón chân cái. Viêm khớp cấp tính th­­ường kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi khi sốt 38-38,5 độ C, có thể kèm rét run. Đợt viêm khớp cấp tính do gút kéo dài khoảng 1- 2 tuần rồi khỏi, không để lại di chứng nhưng rất dễ tái phát biểu hiện bởi các đợt viêm khớp mới. Một đặc điểm nữa là khi uống thuốc colchicin thì bệnh nhân thấy giảm đau khớp nhanh trong vòng 48-72 giờ.

Gút mạn tính

Thời gian tiến triển thành gút mạn tính thường sau vài năm đến vài chục năm. Các triệu chứng của gút mạn tính là:

+      Hạt tôphi : tích luỹ muối urat natri kết tủa trong mô liên kết, tạo thành các u cục nổi lên dưới da, không đau. Hạt có thể ở tình trạng viêm cấp, hoặc rò ra chất nhão và trắng như phấn.     

+      Bệnh khớp mạn tính do muối urat, do tích luỹ muối urat natri trong mô cạnh khớp, trong sụn, và trong xương. Khớp sưng kèm biến dạng.

+      Biểu hiện thận gồm hai loại: sỏi urat, viêm thận kẽ mạn tính, suy thận.

Xét nghiệm và X quang

Tốc độ lắng máu tăng cao (có thể trên 100 mm giờ thứ nhất). Bạch cầu máu tăng, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Acid uric máu tăng cao: nam trên 70 mg/L (420 mmol/L), nữ trên 60 mg/L (360 mmol/L). Nếu acid uric máu bình thường, cần làm lại trong nhiều ngày liên tiếp, và không được dùng thuốc hạ acid uric. Ngoài ra có thể định lượng acid uric niệu 24 h, xét nghiệm dịch khớp, chức năng thận, siêu âm thận, UIV nếu cần. Tìm các bệnh lý kết hợp như thăm dò lipid máu, triglycerid máu, cholesterol máu, đường máu, đường niệu. Vì các rối loạn chuyển hóa này hay kết hợp với nhau. X quang khớp: chụp khớp tổn thương, có thể chụp cả hai bên để so sánh. Trên X quang có các hốc xương.

Chẩn đoán xác định bệnh gút theo tiêu chuẩn Bennett và Wood 1968:

a. Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tô phi.

b. Hoặc tối thiểu có trên hai trong các tiêu chuẩn sau đây:

+      Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần.

+      Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên.

+      Có hạt tô phi.

+      Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, đau trong 48h) trong tiền sử hoặc hiện tại.

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.

II. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

1. Chống viêm khớp trong các đợt cấp.

2. Hạ acid uric máu để phòng những đợt viêm khớp cấp tái phát, làm ổn định bệnh lâu dài, ngăn ngừa biến chứng (bằng chế độ ăn, thuốc hạ acid uric máu).

3. Điều trị các bệnh lý kèm theo (tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng mỡ máu, béo phì).

4. Cần điều trị viêm khớp cấp trước. Chỉ sau khi tình trạng viêm khớp đã hết hoặc thuyên giảm mới bắt đầu dùng các thuốc hạ acid uric máu.

5. Để điều trị có hiệu quả cần thường xuyên kiểm tra acid uric máu và niệu, chức năng thận. Nếu ở tình trạng tăng bài tiết acid uric niệu (trên 600 mg/24h), không đ­ược dùng nhóm thuốc hạ acid uric có cơ chế tăng đào thải.

1. Điều trị cơn gút cấp

Thuốc điều trị đợt gút cấp là thuốc chống viêm không steroid, colchicin, corticosteroid (hay corticotropin - ACTH), trong đó thuốc chống viêm không steroid được ưu tiên hàng đầu. Lựa chọn thuốc tuỳ theo các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân như thận hay dạ dày tá tràng.

1.1. Các thuốc chống viêm không steroid (CVKS): thuốc CVKS là thuốc được lựa chọn hàng đầu để điều trị đợt gút cấp ở hầu hết bệnh nhân và là thuốc lý tưởng để điều trị đợt gút cấp ở bệnh nhân không có bị bệnh dạ dày tá tràng và bệnh thận. Tuy nhiên cần sử dụng thuốc CVKS thận trọng, chỉ trong thời gian ngắn và với liều thấp khi có bệnh kèm theo và ở người cao tuổi. Tính độc tiêu hóa, thận, thần kinh trung ương của thuốc gây hạn chế sử dụng thuốc này ở người cao tuổi. Thuốc cần tránh dùng ở bệnh nhân có bệnh thận và loét dạ dày tá tràng và ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông. Thận trọng với bệnh nhân bị dị ứng với aspirin hay hen hoặc polyp mũi. Cần điều trị càng sớm càng tốt. Thuốc có tác dụng nhanh chóng trong điều trị gút cấp. Các thuốc thường dùng là:

-      Diclofenac (Voltaren) ống 75 mg, tiêm bắp 1-2 ống một ngày trong 2-3 ngày, sau đó chuyển sang uống 100 mg một ngày.

-      Mobic, ống 15 mg, tiêm bắp 1 ống một ngày trong 3 ngày, sau đó chuyển sang uống viên 7,5 mg, uống 2 viên một ngày chia 2 lần.

Khi qua khỏi đợt cấp thuốc CVKS có thể duy trì với liều thấp để dự phòng nếu cần thiết. Nếu một thuốc CVKS không dung nạp thì có thể dùng loại khác hay colchicin. Các thuốc CVKS chỉ cần dùng trong 2-5 ngày

1.2. Colchicin

Colchicin là thuốc chống phân bào, được chiết xuất từ rễ cỏ Colchicum automnal, là thuốc điều trị gút lâu đời nhất. Người ta đã sử dụng chất chiết xuất từ cỏ này để điều trị gút từ năm 600 trước công nguyên. Năm 1820 Pelletier và Caventon đã phân lập được colchicin dạng alkaloid. Sự cải thiện triệu chứng viêm đáng kinh ngạc của thuốc làm cho nó trở thành một tiêu chuẩn chẩn đoán. Do ở liều điều trị tỷ lệ tác dụng phụ của thuốc tương đối cao, cũng như có nhiều loại thuốc khác rất hiệu quả nên colchicin dần dần ít được sử dụng hơn. Tuy nhiên nó vẫn tiếp tục là thuốc có ích và hầu như an toàn.

Cơ chế tác dụng của colchicin trong bệnh gút

Colchicin có ái lực đặc biệt và tập trung nhiều trong bạch cầu đa nhân trung tính. Nó vẫn còn phát hiện được trong bạch cầu đa nhân trung tính và nước tiểu 10 ngày sau khi uống. Colchicin tương tác với các bước của quá trình viêm thông qua trung gian là bạch cầu đa nhân trung tính. Colchicin tạo thành phức hợp tubulin-colchicin, làm đậy nắp đầu gắn kết của các vi ống, có vai trò vận chuyển các chất thực bào vào tiêu thể của bạch cầu. Colchicin ức chế quá trình phosphoryl hóa protein tyrosin, được cảm ứng bởi tinh thể gút. Do vậy colchicin ức chế hiện tượng thực bào tinh thể urat bởi bạch cầu đa nhân trung tính. Colchicin còn ngăn chặn giải phóng các yếu tố hóa hướng động, giảm độ di động và kết dính của bạch cầu đa nhân trung tính, ức chế tổng hợp leukotrien B4. Colchicin có tác dụng tốt khi dùng trong 12-36 h đầu của đợt gút cấp. Thuốc có tác dụng chống viêm nhưng không có tác dụng giảm đau. Colchicin không làm thay đổi acid uric máu.

Dùng colchicin trong đợt cấp của gút

Vì tác dụng chống viêm chọn lọc và hiệu quả trong điều trị gút cấp, colchicin là thuốc lựa chọn hàng đầu trong nhiều năm, góp phần giải quyết hoàn toàn gút cấp trong 80% bệnh nhân trong vòng 48h. Tuy nhiên hiện nay colchicin ít được ưa chuộng hơn trước đây vì tác dụng chậm và gây nên tiêu chảy. Do vậy người ta chỉ dùng colchicin trong các đợt cấp khi các thuốc chống viêm không steroid hay glucocorticoid chống chỉ định hay không dung nạp. Colchicin cần cho ngay trong 12-36 h đầu của đợt gút cấp. Thuốc làm thuyên giảm triệu chứng của bệnh trong 6-12 h.

Colchicin có thể dùng đường uống hay đường tiêm. Hiện nay người ta không còn dùng colchicin đường tiêm tĩnh mạch vì có nhiều tác dụng phụ như suy tuỷ xương, tổn thương gan, thận, thậm chí tử vong. Có hai cách dùng cochicin đường uống.

Cách 1: đầu tiên dùng đường uống 2 viên 0,5-0,6 mg. Sau đó dùng một viên mỗi giờ cho đến khi giảm các triệu chứng, hay có các tác dụng phụ (buồn nôn, nôn, ỉa chảy) hay cho đến tổng liều là 5-7 mg. Liều uống cần giảm ở người có tuổi, và người có suy gan hay thận.

Cách 2: bắt đầu bằng 3 mg (viên nén 1 mg) trong 24 h, chia 3 lần, trong 2 ngày; tiếp theo: 2 mg/ 24 h, chia 2 lần, trong 2 ngày tiếp; sau đó: 1 mg/ 24 h, duy trì trong 15 ngày để tránh tái phát.

Tác dụng phụ của thuốc: hay gặp nhất là ỉa chảy, nôn, đau bụng. Cần dùng thuốc giảm nhu động và băng niêm mạc kết hợp. Hoặc thay colchicin bằng colchimax (colchicin có kèm opium để chống ỉa chảy).

1.3. Corticosteroid

Trong một số trường hợp đặc biệt, với mục đích điêù trị cơn gút cấp có thể chỉ định corticoid đường uống ngắn ngày hoặc đường tiêm nội khớp. Song ở nước ta, do tình trạng lạm dụng thuốc, tự điều trị, do đó không khuyến khích chỉ định thuốc này.

1.4. Các thuốc khác

Trong đợt gút cấp, khi bệnh nhân đau nhiều, cần dùng thêm các thuốc giảm đau như paracetamol (efferalgan), efferalgan - codein, idarac, di-antalvic…Bệnh nhân cũng cần dùng muối kiềm 1-2 gói natribicarbonat 5g / ngày pha nước uống để tăng thải tiết acid uric qua đường nước tiểu.

2. Điều trị dự phòng cơn gút cấp (điều trị gút ở giai đoạn giữa các đợt gút cấp)

Điều trị dự phòng cơn gút cấp có mục tiêu giảm acid uric máu, hạn chế sự lắng đọng urat trong mô và tổ chức, do vậy dự phòng được tái phát các cơn gút cấp, ngăn ngừa hình thành gút mạn tính.

2.1. Chế độ ăn uống và sinh hoạt (cho cả gút cấp và mạn)

-      Bệnh nhân béo phì cần áp dụng chế độ ăn giảm năng l­ượng, giảm mỡ.

-      Chế độ ăn giảm đạm (thịt ăn không quá 150 g/ ngày). Đặc biệt tránh các thức ăn chứa nhiều chất purin nh­ư: phủ tạng động vật (lòng lợn, tiết canh, gan, thận, óc, dạ dày, lưỡi), các loại thịt đỏ (thịt chó, dê, trâu, bê), các loại hải sản (tôm, cua, cá béo), đậu hạt các loại, nấm khô, sôcôla.

-      Kiêng rư­ợu bia và các chất kích thích như ớt, cà phê, hạt tiêu.

-      Uống nhiều n­ước, đặc biệt là nư­ớc khoáng kiềm (sô đa, n­ước khoáng Lavie, Vĩnh Hảo...) để tăng cường thải tiết acid uric qua nước tiểu. Khi có các đợt viêm khớp cấp tính, bệnh nhân nên uống nhiều n­ước (n­ước khoáng, nước lọc, nước hoa quả, sữa) và ăn cháo, súp, sữa trứng.

-      Ăn nhiều rau xanh, hoa quả như xà lách, cà rốt, bắp cải, d­ưa chuột, dư­a gang, khoai tây, cà chua, nấm t­ươi, măng, rau actisô. Có thể ăn trứng, sữa và các chế phẩm, phomat trắng không lên men, cá nạc, ốc sò.

-      Sinh hoạt điều độ, làm việc nhẹ nhàng, tránh lạnh, tránh mỏi mệt cả về tinh thần lẫn thể chất (lao động quá mức,­ chấn th­­ương...). Cần tập thể dục, đi bộ, chơi một số môn thể thao nhẹ nhàng như bóng bàn, cầu lông, bơi.

-      Cần tránh dùng một số loại thuốc có thể làm tăng acid uric máu: các thuốc lợi tiểu (hypothiazid, lasix), các thuốc corticoid (prednisolon, hydrocortison, dexamethason), aspirin, thuốc chữa lao (pyrazinamid, ethambutol)…

Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức là không có các cơn thường xuyên, acid uric máu dưới 60 mg/l, không có hạt tô phi và tổn thư­ơng thận, thì chỉ cần duy trì chế độ trên. Nếu không, phải dùng thêm thuốc giảm acid uric.

2.2. Đối với tình trạng tăng acid uric không có triệu chứng thì có thể theo chỉ dẫn sau:

-      Tất cả các trường hợp tăng acid uric máu không có triệu chứng và ở mức độ trung bình (dưới 90mg/l) thì chỉ cần thực hiện các biện pháp ăn uống - sinh hoạt.

-      Bất kỳ trường hợp tăng acid uric nào trên 90 mg/l, không đáp ứng với các biện pháp ăn uống - sinh hoạt đều cần phải dùng các thuốc giảm acid uric, đặc biệt trong các trường hợp có tiền sử gia đình bị gút, tăng urat niệu có nguy cơ gây sỏi thận, có dấu hiệu tổn thương thận.

2.3. Colchicin

Trong lịch sử, lần đầu tiên vào năm 1936 người ta đã bắt đầu dùng liều thấp của colchicin để dự phòng tái phát cơn gút cấp. Trong những năm gần đây colchicin bắt đầu được sử dụng rộng rãi để dự phòng tái phát sau đợt cấp hay điều trị dự phòng lâu dài.

Ở bệnh nhân dùng corticoid, bắt đầu dùng liều thấp colchicin 0,5-1mg/ngày. Bệnh nhân dùng thuốc CVKS có thể dùng colchicin để dự phòng ngay hay đợi đến khi kiểm soát được đợt cấp. Chiến lược này dự phòng được gút cấp trong 85% bệnh nhân, nhưng không dự phòng được lắng đọng urat về sau hay sự phát triển hạt tophi. Dự phòng cần tiếp tục khoảng 1-2 tháng sau đợt gút cấp và trong nhiều tháng nếu bệnh nhân có tiền sử bị nhiều đợt gút tái phát, cũng như khi bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ urat máu.

2.4. Các thuốc hạ acid uric máu

Có nhiều loại thuốc hạ acid uric máu, tác động vào các khâu khác nhau của quá trình chuyển hóa acid uric trong cơ thể. Tuỳ theo cơ chế tác dụng, người ta phân ra các nhóm sau:

-      Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric: allopurinol (Zyloric), thiopurinol.

-      Các thuốc tăng thải acid uric: benémid, anturan, amplivix, désuric

-      Thuốc tiêu acid uric: uricozym.

Khi dùng thuốc hạ urat thì cần duy trì nồng độ urat máu dưới 360 mg/l (50 mg/l) có tác dụng dự phòng đợt gút cấp tiếp theo và làm tiêu hạt tophi.

2.4.1. Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric

-      Allopurinol

Allopurinol có bản chất hóa học là pyrazolopyrimidin và là chất đồng đẳng của hypoxanthin. Đầu tiên allopurinol được sản xuất như là một thuốc hóa trị liệu sử dụng để điều trị ung thư, tuy nhiên nó ít có hiệu quả trên ung thư thực nghiệm. Sau đó allopurinol được phát hiện có tính chất ức chế men xanthin oxidase, gây ức chế chuyển hypoxanthin thành xanthin và chuyển từ xanthin thành acid uric. Kết quả là allopurinol làm giảm tổng hợp acid uric. Do vậy vào năm 1963, allopurinol lần đầu tiên được sử dụng ở bệnh nhân gút để làm giảm lượng acid uric máu và nước tiểu. Ngoài ra allopurinol cũng ức chế tổng hợp purin de novo, giảm bài tiết urat qua nước tiểu. Allopurinol được sử dụng có hiệu quả ở cả bệnh nhân gút có tăng tổng hợp acid uric máu cũng như bệnh nhân gút có suy giảm khả năng bài tiết acid uric qua đường thận.

Chỉ định cụ thể: thuốc ức chế xanthin oxidase rất mạnh, gây hạ acid uric máu và niệu, được dùng phổ biến để điều trị tăng urat máu. Thuốc có chỉ định trong mọi trường hợp gút. Allopurinol là thuốc lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân gút có lắng đọng to phi nặng, viêm khớp mạn tính do gút có khuyết xương. Thuốc cũng được chỉ định trong trường hợp gút có tiền sử suy thận (độ thanh thải creatinin dưới 50 ml/phút), bệnh lý thận do acid uric hay sỏi thận. Đó cũng là thuốc được dùng trước khi tiến hành hóa trị liệu ở bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính (u lympho hay u tuỷ), để dự phòng bệnh lý thận do tăng acid uric máu thứ phát.

Cách dùng allopurinol: Thuốc có nhiều biệt dược khác nhau (Zyloric, Zyloprim), dưới dạng viên nén 100-300 mg. Hiệu quả của thuốc phụ thuộc vào liều dùng. Allopurinol có thể dùng một lần trong ngày vì có thời gian bán huỷ kéo dài (18 h). Không nên dùng allopurinol ngay trong khi đang có cơn cấp, mà nên đợi khoảng một tháng sau mới bắt đầu. Nếu đang dùng allopurinol mà có đợt cấp, vẫn tiếp tục dùng. Nên bắt đầu dùng allopurinol với liều 50-100 mg/ngày, sau đó tăng dần liều 50-100 mg hai tuần một lần, cho đến khi urat máu thấp hơn 355 mmol/l. Liều dùng thông thường từ 200-300 mg/ngày. Các nghiên cứu đã chứng tỏ allopurinol với liều 0,3g/ngày làm giảm nồng độ của urat máu dưới 420 mmol/l trong 70% bệnh nhân. Allopurinol bắt đầu làm giảm urat máu ngay từ 24 h đầu sau dùng thuốc và đạt hiệu quả tối đa sau 2 tuần dùng thuốc.

Dự phòng tác dụng phụ của thuốc: việc bắt đầu điều trị bằng allopurinol có thể gây ra đợt gút cấp. Do vậy cần phải kết hợp sử dụng colchicin hay thuốc chống viêm không steroid trong thời gian đầu dùng thuốc. Tác dụng phụ của allopurinol là ngứa, ban đỏ ngoài da, giảm bạch cầu và rối loạn tiêu hóa. Ngứa xảy ra ở 2% bệnh nhân dùng allopurinol và 20% bệnh nhân dùng đồng thời allopurinol và ampicillin. Ngứa giảm dần nếu ngừng allopurinol và không xảy ra tiếp nếu dùng liều thấp allopurinol. Nếu bệnh nhân có tác dụng phụ của allopurinol thì cần phải giải mẫn cảm hay dùng oxypurinol. Đó là chất chuyển hóa cơ bản của allopurinol và hiện tại chỉ có ở Mỹ. Giải mẫn cảm có thể thành công ở trường hợp quá mẫn da nhẹ nhưng hiếm khi thành công ở trường hợp nặng. Hiếm gặp (ít hơn 1 trong 1000 trường hợp) nhưng nguy hiểm là hội chứng quá mẫn gây tử vong kèm theo sốt, suy tuỷ xương, độc gan, suy thận và viêm mạch quá mẫn hệ thống. 20% trong số đó bị tổn thương nặng nề, chủ yếu ở bệnh nhân cao tuổi bị bệnh thận và dùng lợi tiểu thiazid. Đôi khi chỉ cần ngừng allopurinol và điều trị hỗ trợ trong trường hợp tai biến không nặng. Prednisone có hiệu quả trong các trường hợp này. Để dự phòng biến chứng này cần phải giảm liều thuốc ở bệnh nhân suy thận, tuỳ theo độ thanh thải creatinin. Ngoài ra allopurinol có thể làm tăng độc tính của azathioprin và mercaptopurin vì các thuốc này bình thường bị ức chế bởi men xanthine oxidase. Do vậy cần phải giảm liều 25% các thuốc này ở bệnh nhân dùng allopurinol. Thuốc làm tăng nguy cơ suy tuỷ xương khi dùng kết hợp với cyclophosphamid. Thuốc cũng làm kéo dài thời gian bán huỷ của wafarin và theophylin.

-      Tisopurin (Biệt dược: Thiopurinol).

Cơ chế: ức chế men xanthine- oxydase, ngoài ra còn ức chế cả purinosynthèse cuả con đường novo. Liều: tấn công: 300- 400 mg/ 24 h; duy trì: 100- 200 mg/ 24 h. Thời hạn dùng: cho đến khi acid uric máu trở về bình thường.

Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric khác

Y-700 là 1-phenylbutazol, có tác dụng ức chế xanthin oxydase mạnh và tác dụng hạ urat máu kéo dài hơn allopurinol. Do thuốc ít thải qua thận nên có thể dùng ở bệnh nhân suy thận. Thuốc có ít tác dụng phụ.

Febuxostat là một thuốc ức chế xanthine oxydase mới, gắn kết với gen theo kiểu khác với allopurinol và oxypurinol. Đó là ức chế không phải purin.

Fenofibrat là dẫn chất của acid fibric có tác dụng hạ lipid máu. Kết hợp fenofibrat (300 mg/ng) với allopurinol làm giảm urat máu có ý nghĩa sau 2 tháng, dù cho hiệu quả còn khiêm tốn. Fenofibrat còn có thể điều chỉnh tăng urat máu gây ra do dùng thuốc lợi tiểu indapamid. Fenofibrat làm giảm acid uric máu nhẹ (khoảng 15-20%) và chỉ mới đánh giá trong thời gian ngắn.

Losartan là chất đối kháng thụ thể angiotensin II làm giảm acid uric thông qua cải thiện độ thanh thải của thận. Tư­ơng tự, dùng thêm lorsartan (50 mg/ngày) trong 3 tháng để điều trị bệnh nhân tăng huyết áp bị gút phải dùng allopurinol có tác dụng làm giảm có ý nghĩa, như­ng nhẹ nồng độ urat máu.

Amlodipin, thuốc chẹn calci đ­ược dùng ở bệnh nhân ghép tạng bị tăng huyết áp và tăng urat máu do cyclosporin. Amlodipin làm giảm đáng kể acid uric máu dù kết quả còn khiêm tốn.

2.4.2. Các thuốc tăng thải tiết acid uric

Cơ chế: tăng thải acid uric qua thận, và ức chế hấp thụ ở ống thận, làm giảm acid uric máu, song làm tăng acid uric niệu.

Chỉ định: các trường hợp không dung nạp với colchicin. Thuốc hạ urat cần sử dụng ở các bệnh nhân bài tiết ít urat.

Chống chỉ định: thuốc lợi niệu urat chống chỉ định trong trường hợp nồng độ urat nước tiểu cao, lượng nước tiểu bài tiết thấp (<1 ml/phút), nếu bệnh nhân có tiền sử sỏi thận, hay suy thận (độ thanh thải creatinin dưới 50 ml/phút), những người dùng liều thấp aspirin thường xuyên

Cách dùng: xác định lượng urat bài tiết qua nước tiểu trong 24 h rất quan trọng để xác định thuốc hạ urat máu thích hợp nhất cũng như kiểm tra xem bệnh nhân có suy thận từ trước hay không. Bài tiết urat bình thường là 800mg/24h (4,76 mcm/ngày) đối với bệnh nhân ăn uống bình thường. Các thuốc tăng thải acid uric được dùng với liều sau: benemid (500 mg x 1-2 viên/ 24 h), anturan (100 mg x 2-3 viên/ 24 h), amplivix (100 mg x 1-2 viên/ 24 h), Désuric (100 mg x 1-3 viên / 24 h).

Thận trọng khi dùng thuốc: do tăng thải tiết urat, thuốc lợi urat niệu có thể gây sỏi thận. Sỏi có thể xảy ra sớm trong quá trình điều trị nhưng có thể phòng bằng cách dùng liều bắt đầu thấp, lợi tiểu cưỡng bức, kiềm hóa nước tiểu. Probenecid tác động ở mức ống thận xa, bloc tái hấp thu urat vừa được lọc. Tác động này bị ức chế bởi liều thấp của aspirin. Do vậy bệnh nhân cần dùng liều thấp aspirin không được dùng Probenecid.

2.4.3. Thuốc tiêu acid uric (Biệt dược Uricozyme)

Cơ chế: đây là men uricase có tác dụng chuyển acid uric thành allantoine rất hoà tan và có thể dị hóa.

Chỉ định: các trường hợp tăng acid uric cấp trong các bệnh về máu. Phải dùng trong bệnh viện. Nói chung rất hiếm khi được dùng.

3. Điều trị gút mạn tính

Điều trị giảm acid uric máu cho phép tránh đ­ược biến chứng suy thận mạn. Điều trị duy trì đến khi acid uric máu đạt d­ưới 60 mg/l, thậm chí 50 mg/ l trong gút mạn tính có tô phi. Trị liệu này có tác dụng ngăn các cơn gút cấp, và làm các hạt tô phi biến mất dần. Có những trường hợp phải duy trì suốt đời nếu acid uric máu không về bình th­ường.

Colchicin: với mục tiêu phòng tránh các cơn gút cấp tái phát cũng có phác đồ dùng colchicin trong 3 tháng liền, mỗi ngày 1 viên 1 mg trước khi đi ngủ. Ở bệnh nhân không có bệnh thận và không có hạt tôphi thì colchicin có thể điều trị dự phòng trong nhiều tháng đến vài năm, tùy thuộc vào từng bệnh nhân và bệnh nhân có được điều trị bằng thuốc hạ urat không. Ở bệnh nhân có hạt tophi thì cần phải dùng colchicin trong nhiều năm. Colchicin cũng cần cho vài ngày trước khi dùng thuốc giảm nồng độ urat máu, với liều 0,6-1,2 mg/ngày. Điều trị bằng liều thấp colchicin cho đến khi nồng độ urat máu trở về bình thường và bệnh nhân không bị gút tái phát trong 6-8 tuần, có khi tới 3-6 tháng, thậm chí tới 1 năm thì có thể dừng colchicin. Sau đó bệnh nhân có thể duy trì thuốc hạ urat đơn độc. Nếu bệnh nhân không dung nạp colchicin thì có thể dùng liều thấp thuốc chống viêm không steroid.

Allopurinol: một nghiên cứu trên bệnh nhân uống allopurinol để điều trị hạt tophi chứng tỏ rằng đợt gút tái phát trong 81% bệnh nhân và hạt tophi tái phát trong 43% bệnh nhân sau khi ngừng thuốc. Do vậy, hầu hết bệnh nhân bị hạt tophi nặng nề tốt nhất là nên dùng thuốc hạ urat máu suốt đời, thậm chí cả khi hạt tophi đã tiêu đi và các đợt gút cấp đã khỏi hoàn toàn.

Thuốc lợi niệu urat: không nên dùng trong điều trị gút mạn tính.

Đối với những hạt tôphi to, ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động, thẩm mỹ thì có thể phẫu thuật cắt bỏ.

Có thể dùng thêm các thuốc chống viêm không steroid cho những bệnh nhân viêm khớp còn đang tiến triển.

Nguồn: http://chiaseykhoa.com/dieu-tri-benh-gut-goute/