CO
GIẬT VÀ ĐỘNG KINH Ở TRẺ EM
TS. Hoàng Cẩm Tú
Khoa
tâm thần & Chống ĐK, Viện nhi Trung Ương
1.
Khái niệm
chung
- Co giật (CG)là một hội chứng thường gặp ở trẻ
em, đặc biệt dưới 6 tuổi, chiếm tỷ lệ từ
5-7% và phải cấp cứu ở các tuyến y tế cơ sở. Có nhiều nguyên nhân gây CG
ở lứa tuổi này như: xuất huyết hoặc viêm não - màng não, chấn thương sọ, hạ can
xi, Mg, B6 sốt
cao ..động kinh, trong đó do động kinh chiếm tỷ lệ cao hơn cả.
- Não trẻ em đang ở giai đoạn phát triển, chưa
ổn định và giải phẫu cũng như sinh hoá thần kinh, nên CG dù nguyên nhân nào
cũng gây tổn thương não và để lại di chứng nặng về tâm thần- thần kinh. Do đó,
việc chẩn đoán xác định nguyên nhân để có hướng xử trí kịp thời là rất quan
trọng hạn chế tỷ lệ tử vong và các tổn hại trên.
- Động kinh (ĐK) là một bệnh mạn tính não, có
tỷ lệ cao trong dân số 0,5-1%, trong đó xuất hiện sớm ở tuổi nhỏ ( 60%). Nguyên nhân liên quan đến di truyền, các yếu
tố ảnh hưởng đên não bộ trứơc, trong và sau sinh. Bệnh dễ dẫn đến tổn hại đến
tâm thần và thần kinh. Việc điều trị phải kéo dài và người bệnh phải theo dõi
dài hạn
-
Kiến thức về
ĐK trong cộng đồng cũng như trong cán bộ y tế nói chung còn hạn chế, do đó trẻ bị ĐK chưa được quan tâm.
-
Trong phạm vi
bài này chỉ đề cập đến co giật không do các nguyên nhân thực tổn cấp tính...
2.
Phân loại co giật
Cần
phân loại CG ở trẻ em chính xác để có
hướng xử lý đúng ở từng tuyến y tế cơ sở. Nếu không sẽ có nguy cơ tử vong hoặc
để lại di chứng tâm thần và thần kinh(TK).
2.1.
Thời kỳ sơ sinh
CG
ở trẻ sơ sinh khó nhận biết. Nhiều trẻ mới đẻ có những cử động rung giật thình
lình từng lúc trong khi ngủ và cả lúc thức; máy đầu chi..., phản xạ giật mình
bình thường (moro), .....có thể làm cho bố mẹ, hoặc nhân viên y tế nhận định
sai lệch và ngược lại, nhiều lúc co giật thức sự lại cho là bình thường bỏ qua.
Các
cơn CG ở trẻ sơ sinh bao giờ cũng nghiêm trọng. Các cơn co giật trong 48 giờ
tuổi đầu tiên bao giờ cũng có tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong cao, hoặc để lại
di chứng TK nặng nề
Thể
hiện lâm sàng chủ yếu là các cơn co, duỗi cứng các chi, chớp nháy mi mắt hoặc
đảo nhãn cầu, co giật cục bộ ở từng chi hoặc toàn thân. Nguyên nhân gây CG ở
lứa tuổi này thường do tổn thương dị tật não, rối loạn chuyển hoá (đường, can
xi..) nhiễm trùng nặng, viêm hoặc xuất huyết não- màng não, chấn thương sản
khoa, thiếu ôxy do ngạt đẻ, uốn ván... và ĐK. Cần thăm khám cẩn thận
Xử
lý CG:
-
Phenobarbital
15mg/kg ( tiêm bắp hoặc tĩnh mạch)
-
Seduxen
0,2mg/kg nt
2.2.
Trong năm đầu
(1 tháng đến 1 tuổi)
CG ở tuổi này cũng thường có hậu
quả nghiêm trọng. Co thắt ở trẻ em, các yếu tố sản khoa và chu sinh, dị tật não
và các rối loạn chuyển hoá (đường, can xi..) là nguyên nhân chủ yếu. Tỷ lệ tử
vong cao khoảng 20-25%. Nguy cơ để lại di chứng não từ 50% và 70% chậm phát
triểm tâm thần. Những cơn CG khó khó không chế của ĐK cũng thường là phổ biến (
chiếm 2% số ĐK), cơn co thắt trẻ nhỏ khi không có bằng chứng của một bệnh thực
tổn. Cần tìm nguyên nhân để có hướng điều trị đúng.
2.3.
Co
giật ở trẻ từ 1-5 tuổi
Co giật xuất hiện ở lứa tuổi này,
ngoài các nguyên nhân thực thể không ĐK, thường gặp nhiều là nhóm co giật có
sốt (CGCS) . Chiếm khoảng 5-7% số trẻ em ở nhóm tuổi này. Lâm sàng chia làm 2
loại: CGCS đơn thuần và phức tạp.
CGCS cần được xử lý và theo dõi
tại tuyên y tế cơ sở.
2.3.1.CGCS
đơn thuần:
- Đặc điểm lâm sàng:
+
Cơn CG xuất hiện thường kèm theo sốt cao ( trên 39 C). Cơn co giật thường không
quá kéo dài 15 phút, có thể ngay ngày đầu, giữa đợt sốt hoặc lúc nhiệt độ xuống
đột ngột.
+
Không có dấu hiệu co giật cục bộ
+
Không có các dấu hiệu nhiễm trùng TK
+
Phát triển tâm thần- vận động bình thường
+ Điện não đồ (ĐNĐ) bình thường, không có
sóng ĐK đặc hiệu. Nếu ghi ngay sau giật có thể có hoạt động dạng ĐK, nhưng sau
1 tháng trở lại bình thường.
- Tiên lượng: 1/3 số trẻ sẽ có
cơn giật tái đi tái lại khi có sốt, và 2-3% số trẻ tái lại cơn giật nhiều lần
không kèm sốt hoặc sốt ở nhiệt độ không cao (38 C). Còn lại phần lớn trẻ không
còn giật khi 5-6 tuổi.
-
Điều
trị:
Cấp đang có cơn giật:
+ Phenobarbital
15mg/kg/ 1lần hoặc Seduxen: 0,2mg/kg/1 lần (tiêm bắp hoặc tĩnh mạch). Có thể
nhắc lại liều trên nếu còn giật không ngưng ( chú ý hô hấp)
+ Hạ sốt
+ Thông thoáng đường
thở
Phòng cơn giật tái
phát đợt sốt sau
+ Gardenan 3- 5mg/kg hoặc Depakin
5-10mg/kg hoặc Seduxen 0,5mg/kg lúc có biểu hiện sốt trên 38 C. Những ngày sau
của đợt sốt uống các liều trên chia làm 2 lần trong ngày.
+ Hạ sốt: Paracetamol 10mg/kg/1 lần ngay
lúc có thân nhiệt 38 C. Ngày uống 3-4 lần.
+ Điều trị nguyên nhân sốt
2.3.2.
CGCS phức tạp:
-
Đặc điểm lâm sàng:
+
Cơn giật đầu tiên kéo dài trên 15 phút
+
Có chậm phát triển hoặc dấu hiện di chứng thần kinh từ trước
+
Tiền sử sản khoa: can thiệp, ngạt, thai non tháng...
+
Tiền sử gia đình có yếu tố đi truyền ĐK, CGCS..
+
CGCS tái phát nhiều lần
+
ĐNĐ có biểu hiện dạng sóng ĐK ( teta kịch phát hoặc gai, nhọn...)
-
Điều trị:
+ Xử lý như CGCS đơn thuần và
+ Điều trị phòng: kháng ĐK dài hạn 3 năm
liên tục: Gardenan 5-10mg/kg/24 giờ, hoặc Depakin 5-10mg/kg/24giờ. Nếu không có
cơn giật tái phát có thể giảm dần liều và kiểm tra ĐNĐ để ngưng điều trị
Chú
ý giải thích cho bố mẹ yên tâm, hiểu sự cần thiết việc điều trị phòng, thực
hiện đúng kịp thời qui trình điều trị
-
Tiên lượng:
nguy cơ ĐK cao và chậm phát triển tâm thần ( 25%).
Có điều kiện, 3-6 tháng kiểm tra
ĐNĐ 1 lần để đánh giá điều trị.
Phân loại co
giật ở trẻ em
Co
giật.
Không ĐK
ĐK
Cơ hội Dạng
khác ĐKTT ĐKCB
Viêm
N-MN Cơn giận dữ Cơn lớn Cơn vận động
Xuất
huyết N-MN Khóc lặng H/ch West Cơn cảm- giác-giác quan
Cơn ngất
xỉu Giật cơ Cơn thực vật
Chấn thương sọ Cơn ngủ rũ H/ch Lennox- Gastaut
RL canxi, đường, ( narcolepsy) Cơn giảm trương lực Cơn TT-VĐ
B6, Mg.
Do
ngộ độc
Do
sốt cao
3.
Co giật tái phát không
có sốt- Bệnh Động kinh
3.1.Định
nghĩa và thuật ngữ về ĐK:
-
Cơn ĐK: là sự
rối loạn từng cơn chức năng của TK trung ương, do sự phóng điện đột ngột, đồng
thời quá mức của các cơ ron.
-
Bệnh ĐK: Là sự
tái đi tái lại các cơn ĐK, là một bệnh mãn tính của não.
Đặc
điểm ĐK:
+ Xuất hiện từng cơn ngắn, vài giây đến vài
phút
+ Cơn có tính định hình, cơn sau giống cơn
trước, xảy ra đột ngột không kíp đề phòng. Và sau cơn hồi phục nhanh
+ Các chức năng TK trung ương bị rối loạn:
vận động, cảm giác giác quan, thực vật, tâm thần.
+ Y thức trong cơn phân lớn ít nhiều bị rối
loạn ( trừ cơn cục bộ đơn giản)
+ Sau cơn hồi phục nhanh và giữa các cơn vẫn
bình thường
+ ĐNĐ ghi được các hoạt động kịch phát.
Trước
một bệnh nhi có tiền sử CG không kèm sốt, quyết định đầu tiên: đây có phải CG
do ĐK hay không ?. Những chi tiết tiền sử cần chú ý 5 đặc điểm của tính chất
ĐK. Nếu là ĐK cần phân loại ĐK để lựa chọn thuốc điều trị, dài hạn.
3.2.
Phân loại ĐK
Có nhiều bảng phân loại ĐK, trên
cơ sở bảng phân loại của Gastaut năm 1969 cho đến nay có nhiều bảng phân loại
quốc tế 1981, 1985, 1989, 1992 và một số phân loại của các tác giả về ĐK trẻ em
như của, R. Degen (1970), M.L.Moutard và
G.Ponsot(1990). Dulac.. Sự phân loại dựa vào giải phẫu, nguyên nhân, lứa
tuổi, lâm sàng, ĐND...Nói chung ĐK được chia làm 2 nhóm là ĐK toàn thể và ĐK
cục bộ và nhóm không phân loại.
3.2.1. Động kinh toàn thể (
ĐKTT).
Cơn biểu hiện đối xứng, đồng đều
cả 2 bên bán cầu thể hiện cả trên ĐNĐ và lâm sàng. Do đó tri giác bị rối loạn.
Chiếm tỷ lệ khoảng 60-70% các loại ĐK ở
các lứa tuổi.
Bao gồm:
-
ĐK
cơn lớn chiếm 60-70% của ĐKTT. Gặp ở mọi lứa tuổi.
+ Gồm 4
giai đoạn trương lực, rung giật, co giật và mất trương lực. Thấy rõ 4 giai đoạn
này ở trẻ lớn và người lớn. Với trẻ nhỏ ( dưói 3 tuổi) không diễn biến qua các
giai đoạn này, mà thường thấy ưu thế một trong các giai đoan trên. Lâm sàng
thường là cơn trương lực hoặc mất trương lực. Thấy được cơn co giật điển hình
phần lớn trên 3 tuổi. trong cơn mất ý thức, có thể đái ra quần, ỉa đùn, tím
tái...Sau cơn trẻ ngủ hoặc rối loạn tâm thần, rối loạn thực vật.
+
ĐNĐ thường có hoạt động kịch phát, đồng thì
lan toả 2 bán cầu dạng teta điện thế cao trên 200 , gai đai gai hoặc
nhọn sóng.
+
Tiên lượng: 60-70% cắt được cơn, phát triển tâm -vận động, trí tuệ không bị ảnh
hưởng nhiều ở nhóm vô căn lành tính.
+
Điều trị: kháng ĐK dài hạn 6-80% cắt cơn bởi một trong các loại hoặc kết hợp:
Gardenan: 5-10mg/kg/24 giờ chia làm
2 lần ( ít dùng ở trẻ nhỏ)
Depakin:
10- 30mg/Kg/24 giờ chia làm 2 lần.
Phenyntoin:
5-10mg/Kg/24 giờ.
Seduxen:
0,5-1mg/Kg/24 giờ chia 2 lần
-
Hội chứng West là một loại ĐK cơn nhỏ đặc thù của trẻ em dưới 1 tuổi, tỷ lệ cao
từ 3-8 tháng. Chiếm 10% ĐKTT, gặp nhiều ở con trai hơn gái
+ Lâm sàng là những cơn co thắt gấp duỗi,
hoặc cả gấp và duỗi. Cơn chỉ chớp nhoáng vài ba giây. Nhưng thường xuất hiện
thành từng đợt 1-5 phút, bao gồm hàng chục cơn nhỏ. Tre thường kèm chậm phát
triển tâm thần - vận động.
+ ĐNĐ điển hình là rối loạn nhịp cao tần hoặc
dạng rối loại nhịp dạng xóa bộc phá
+ Tiên lượng: khó đáp ứng với điều trị, tỷ lệ
cắt cơn ít, thường chỉ giảm số cơn
Trẻ bị chậm phát triển tâm thần nặng.
+ Điều trị:
Dexamethason: 0,3- 0,7mg/Kg/24 giờ trong
1 tuần, sau đó chuyển sang uống prednisolon 1-2mg/Kg/24 giờ và giảm liều dần.
Sau 3 tuần cắt thuốc. Vài tháng điều
nhắc lại 1 đợt ( chú ý hội chứng Cushing). Kết hợp với 1 hoặc 2 loại:
Depakin ( liều trên), Seduxen ( liều trên), Gardenan ( liều trên)
-
Giật cơ mất
trương lực; Hội chứng Lennox- Gastaut.
Là một loại ĐK cơn nhỏ, thường gặp ở lứa tuổi
từ 3-7, con gái nhiều hơn trai, chiếm 8% ĐKTT.
+ Lâm sàng là những cơn giật cơ - mất trương
lực chỉ trong 5-10”, bệnh nhân đang đi giật như giật mình, ngay lập tực khuỵu
xuống. Mất ý thức và sau đó tính ngay. Kèm chậm phát triển tâm thần
+
ĐNĐ có hình ảnh gai và châm 1,5- 2,5 c/s bộ pha lan toả 2 bán cầu hoặc nhịp 10
c./s trong ngủ.
+
Điều trị: như cơn West
-
Cơn vắng ý
thức ( absence): là loại ĐK cơn nhỏ, tuổi xuất hiện từ 3-13. Chiếm 8% ĐK trẻ
em, thường gặp ở con gái hơn trai.
+
Lâm sàng là những cơn biểu hiện mất ý thức trong chốc lát kéo dài 10-20’’ hiếm
khi đến trên 30’’. Kèm theo trạng thái sững sờ, hoặc có động tác tự động ( gãi,
sờ mặt...). Mối ngày có thể lên tới 30-40 cơn và ảnh hưởng đến học tập.
+
ĐNĐ hình ảnh điển hình gai và sóng 3 c/s lan toả 2 bán cầu.
+
Điều trị: Ethosuximide liều 20-30mg/Kg/24 giờ chia làm 2-3 lần hoặc depakin (
liều trên)
-
Giật cơ;
thường khởi phát trước 4 tuổi, là loại ĐK năng thường kem chậm phát triển tâm
thần. Điều trị như cơn lớn.
3.2.2.
Động kinh cục bộ
Các biểu hiện lâm sàng và ĐNĐ có
nguồn gôc là do phóng điện quá mức của chỉ một phần các nơ ron vỏ não, dưới vỏ
và chỉ liên quan đến một vùng bị tổn thương hoặc một bên bán cầu. Lâm sàng biểu
hiện rối loạn vận động ( giật), cảm giác, giác quan, tâm thần, thực vật. ĐNĐ
biểu hiện gai hoặc nhon hoặc phức bộ gai
sóng, sóng chậm delta, teta khu trú ổ xuất phát phóng điện. ĐKCB có thể
chuyển toàn thể hoá thứ phát. Phận loại
gồm ĐKCB đơn giản và ĐKCB phức tạp.
-
ĐKCB đơn giản:
không rối loạn ý thức trong cơn.
+
Cơn vận động Bravais- Jackson, cơn quay mắt quay đâu.
+
Cơn cảm giác rối cảm giác dị cảm ( kiến bò, tê bì, nóng rát..)
+
Cơn giác quan: tri giác sai nhìn vật to ra, nhỏ đi, biến dạng, ảo thanh, ảo
thị...
+
Cơn thực vật: đau bụng, nôn,đau đầu
-
ĐKCB phức
tạp có rối loạn ý thức: phần lớn biểu
hiện cơn tâm thần như xung động căn xé, chạy thẳng, cười, khóc, làm động tác vô
lý, bỏ đi. Sau cơn quên không nhớ, không mô tả được các việc vừa xảy ra trong
cơn. ĐNĐ có thể thấy được ổ sóng chậm đa dạng ở thái dương, hoặc trán...
Điều
trị ĐKCB: Carbamazepin (Tegretol) 1-30mg/Kg/24 giờ hoặc depakin, sodanton,
seduxen.
4.
Nguyên tắc chẩn đoán
và điều trị ĐK
4.1.
Chẩn đoán sớm, loại trừ nguyên nhân CG
+
Lâm sàng: mô tả cơn và phân loại
+
Căn cứ vào lâm sàng là chính
+
Kết hợp ĐNĐ
Nếu:
+
Lâm sàng rõ + ĐNĐ rõ: điều trị kháng ĐK
+
Lâm sàng rõ. ĐNĐ không rõ hoặc không có sóng ĐK: điều trị theo lâm sàng
+
Lâm sàng không có cơn ĐK các loại, ĐNĐ có sóng ĐK: Không điều trị, theo dõi có
bỏ sót cơn không.
4.2.
Tiến hành điều trị:
-
Điều trị sớm
-
Chọn lựa 1
loại thuốc thích hợp cơn, dùng liều khởi đâu thấp, sau đó tăng dần ( nếu chưa cắt cơn).
-
Duy trì liều
cắt cơn 2 năm sau đó giảm dần kéo dài từ
3-5 năm, nếu trẻ hoàn toàn không và sau đó thì ngưng điều trị. Với trẻ nhỏ
không vội giảm liều, vì trẻ tăng cân hàng tháng, nên đã là giảm liều theo cân
nặng cơ thể. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, nên giữ liều 2 năm mới giảm liều
rất nhỏ từ từ, kết hợp ĐNĐ.
-
Khi đổi loại
thuốc khác ( do không đáp ứng) thì không ngừng ngay thuốc đang dùng, mà giảm từ
từ sau khi dùng thuốc mới 1 tuần, sau đó
cắt hẳn.
-
Kết hợp thuốc
khi dùng một loại đủ liều mà không cắt được cơn.
-
Kiểm tra ĐNĐ 6
tháng hoặc 1 năm một lần, trong trường hợp điều trị có đáp ứng. Nếu không đáp
ứng thì kiểm tra lại lâm sàng, ĐNĐ xem có xuất hiện cơn của loại ĐK khác không.
Hiệu
quả điều trị ĐK hiện nay chỉ đạt 50-60%.
Đôi lời gửi gắm.
- Bài viết này được trích từ nguồn bài giảng cho đối tượng Cao học, CKI, Định hướng Nhi học tập tại bệnh viện Nhi Trung Ương.
- Đối với mỗi vấn đề, các bạn có thể tìm kiếm những tài liệu từ nhiều nguồn. Nhưng hãy biết chọn lọc những thông tin, những nguồn đáng tin cậy để tham khảo. Mình lấy ví dụ như việc co giật ở trẻ em - các bạn có thể google là thấy một đống nào là từ nguồn dieutri.vn; suckhoedoisong.vn; dantri.com.vn... các bạn cần chọn lọc xem thông tin nào là thông tin đọc cho vui, thông tin nào đọc để biết, thông tin nào đọc để nghiền ngẫm...
