Viêm quanh khớp vai và bệnh lý phần mềm quanh khớp

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh lý gân và dây chằng là loại bệnh lý của các cấu trúc cạnh khớp (mà viêm quanh khớp vai là trường hợp điển hình), rất thường gặp. Tỉ lệ viêm quanh khớp vai là 13,24% số bệnh nhân điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai theo thống kê 1991-2000. Bệnh không gây quá đau đớn hoặc mất chức năng vận động như nhiều bệnh lý xương khớp khác, song gây khó chịu và hoang mang cho nhiều bệnh nhân. Việc chẩn đoán và điều trị khá đơn giản và không đòi hỏi quá nhiều phương tiện.

II. VIÊM QUANH KHỚP VAI

A. CHẨN ĐOÁN VIÊM QUANH KHỚP VAI

Có 4 thể viêm quanh khớp vai.

1. Đau khớp vai đơn thuần- do viêm các gân quanh khớp vai thể bán cấp

Tổn thương thường là các gân cơ trên gai. Viêm gân bó dài của cơ nhị đầu thì hiếm gặp hơn. Thường gặp ở người trẻ chơi thể thao, hoặc ở người trên 50 tuổi.

-      Đau vai, đôi khi có thể lan xuống cánh tay, thậm chí cả cẳng tay, cho tới mu tay. Đau kiểu cơ học. Có thể hạn chế vận động kín đáo, song do đau chứ không phải do cứng khớp.

-      Có điểm đau chói khi ấn, tại vị trí bám tận của các gân tổn thương: ở dưới mỏm cùng vai ngoài hoặc ngay phía trước mỏm cùng vai - viêm gân cơ trên gai; tại dưới mỏm cùng vai phía sau ngoài -viêm gân cơ dưới gai; ở rãnh nhị đầu -viêm gân bó dài cơ nhị đầu.

-      Hình ảnh X quang : bình thường hoặc đôi khi có một hoặc nhiều điểm calci hóa tại gân.

2. Đau vai cấp do viêm túi thanh mạc do vi tinh thể (tinh thể hydroxyapatit)

Nguyên nhân: do mũ các gân cơ quay bị calci hóa và sự di chuyển của các calci hóa này vào túi thanh mạc dưới mỏm cùng- cơ delta.

-      Đau vai xuất hiện đột ngột, đau dữ dội, đau gây mất ngủ, đau lan tỏa toàn bộ vai, đau lan về phần dưới của cổ, lan xuống tay, đôi khi xuống tận bàn tay. Bệnh nhân mất vận động hoàn toàn do đau.

-      Vai sưng to, nóng. Có thể thấy một khối sưng bùng nhùng ở mặt trước cánh tay, tương ứng với túi thanh mạc bị viêm. Đôi khi có sốt nhẹ.

-      X quang: Khoảng cùng vai- mấu chuyển rộng ra do viêm phần mềm dưới mỏm cùng vai. Thường thấy hình calci hóa ở khoảng cùng vai- mấu động. Một số trường hợp, nếu chụp X quang liên tiếp các ngày sau đó, có thể thấy calci hóa di chuyển về bờ ngoài của xương cánh tay (túi thanh mạc) và dần dần biến mất hoàn toàn.

3. Đau vai thể giả liệt - do đứt gân

Nguyên nhân: cơ delta không hoạt động được do đứt mũ các gân cơ quay hoặc đứt bó dài gân nhị đầu.

-      Đau dữ dội, đôi khi kèm theo một tiếng răng rắc, có thể xuất hiện một đám bầm tím ở phần trước trên cánh tay sau đó vài ngày. Đứt gân bó dài cơ nhị đầu: thân cơ nhị đầu dài co lại thành hòn ở phần dưới cẳng tay.

-      Mất động tác nâng vai chủ động, trong khi vận động thụ động hoàn toàn bình thường; các dấu hiệu thần kinh bình thường. Điều này loại trừ sự giảm vận động là do đau.

-      X quang quy ước: ở người lớn tuổi có thể thấy dấu hiệu gián tiếp của khớp vai người già. Chụp khớp vai cắt lớp với thuốc cản quang: phát hiện sự đứt mũ các gân cơ quay do thấy được hình ảnh cản quang của túi thanh mạc dưới mỏm cùng cơ delta, chứng tỏ sự thông thương giữa khoang khớp và túi thanh mạc.

4. Đau vai thể co cứng- do viêm bao khớp co thắt

Nguyên nhân: co thắt bao khớp. Bao khớp dày như bìa các tông, dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo- xương cánh tay. Đây là hậu quả của sự rối loạn thần kinh dinh dưỡng lan tỏa.

-      Đau vai kiểu cơ học, sau vài tuần, đau giảm dần, rồi vai cứng lại.

-      Hạn chế vận động của khớp vai, cả vận động chủ động và thụ động một cách rõ ràng.

-      X quang quy ước: bình thường hoặc thấy mất chất khoáng lốm đốm ở đầu xương quay. Chụp khớp với thuốc cản quang: khoang khớp bị thu hẹp (chỉ 5- 10 ml, trong khi bình thường là 30- 35 ml), các túi cùng màng hoạt dịch biến mất.

-      Cứng khớp vai đôi khi kết hợp với đau do loạn dưỡng bàn tay. Giai đoạn đầu đau nhiều, phù, biến đổi màu sắc da, tăng xuất tiết. Giai đoạn sau da dày, cứng khớp và teo cơ, mất chất khoáng lan toả lại khối xương cổ tay, tạo nên hội chứng vai tay  (Hội chứng Sudeck).

B. ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH KHỚP VAI

1. Điều trị thể đau khớp vai đơn thuần

-      Giảm vận động khớp vai, cho gân bị tổn thương nghỉ ngơi.

-      Có thể kết hợp vật lý trị liệu đơn giản (đắp bùn, sóng ngắn, siêu âm). Luyện tập phục hồi chức năng rất quan trọng.

-      Các thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ.

-      Tiêm corticoid tại chỗ (tiêm vào dưới mỏm cùng vai ngoài đối với gân cơ trên gai) tối đa là 3 lần, mỗi mũi cách nhau 3-5 ngày.

Đau khớp vai đơn thuần có thể khỏi hoàn toàn sau điều trị hoặc khỏi tự nhiên sau vài tuần đến vài tháng hoặc có thể tái phát, đôi khi có thể dẫn đến đứt gân.

2. Điều trị thể đau vai cấp

-      Nghỉ ngơi hoàn toàn (bất động bằng một băng chéo); chườm đá lên vai đau.

-      Các thuốc giảm đau, đặc biệt là các thuốc chống viêm: thuốc chống viêm không corticoid, thậm chí cả thuốc corticoid (đường uống) trong vài ngày.

-      Trong một số trường hợp, rửa khớp bằng đường nội soi khớp, hút calci hóa ra và tiêm corticoid tại chỗ tiến triển rất tốt. Nếu tái phát nhiều, có thể nạo bỏ các calci hóa bằng phương pháp ngoại khoa (thực hiện ngoài cơn cấp).

Đau vai cấp có thể khỏi tự nhiên sau vài ngày hoặc vài tuần hoặc tái phát (do di chuyển calci hóa không hoàn toàn).

3. Điều trị đứt mũ các gân cơ quay

+      Với người trẻ tuổi: có chỉ định điều trị ngoại khoa, khâu lại chỗ đứt.

+      Với người lớn tuổi: trước hết phải điều trị nội khoa, bao gồm: tạm thời bất động tay ở động tác dạng. Cho thuốc giảm đau và chống viêm không steroid , cố gắng tránh tiêm corticoid tại chỗ đến mức có thể do điều này sẽ làm hoại tử gân tăng lên. Phục hồi chức năng (vận động liệu pháp tích cực, nhiệt trị liệu). Điều trị ngoại khoa có thể được chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại.

-      Đứt gân bó dài cơ nhị đầu: không có chỉ định ngoại khoa, trừ trường hợp đặc biệt.

4. Điều trị thể cứng khớp vai

-      Thuốc giảm đau và chống viêm không corticoid và thuốc giãn cơ.

-      Điều trị đau do loạn dưỡng: calcitonin (Miacalcic) , chẹn beta giao cảm.

-      Lý liệu pháp khi đã bắt đầu hết đau: vận động thụ động nhẹ nhàng kết hợp vận động chủ động. Luyện tập phục hồi chức năng rất quan trọng song phải hết sức nhẹ nhàng, từ từ, tăng dần.

-      Tiêm corticoid tại chỗ (tiêm vào dưới mỏm cùng vai ngoài đối với gân cơ trên gai) tối đa là 3 lần, mỗi mũi cách nhau 3-5 ngày.

-      Tiêm acid hyaluronic tại khớp có tác dụng tốt.

-      Chụp khớp vai có thuốc cản quang, ngoài mục đích chẩn đoán còn có tác dụng điều trị, có giá trị nong bao khớp. Bệnh nhân thường giảm đau sau thủ thuật này.

Bệnh thường thuyên giảm sau 1- 2 năm. Trường hợp điều trị nội khoa không kết quả, chỉ định phẫu thuật cắt bao khớp.

Đau co cứng khớp vai do rối loạn thần kinh dinh dưỡng thường xuất hiện sau 40 tuổi, ở những người cơ địa căng thẳng thần kinh. Một số nguyên nhân gây đau do loạn dưỡng chi trên cũng có thể dẫn đến co cứng khớp vai như chấn thương khớp vai, bất động bằng bó bột kéo dài ; nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực nặng, viêm màng ngoài tim ; lao phổi, ung thư phổi ; liệt nửa người, bệnh Parkinson, u não ; đau thần kinh cổ - cánh tay, zona cổ - cánh tay; cường giáp, tiểu đường, gút hoặc do dùng các thuốc như INH, phenobarbital, kháng giáp trạng tổng hợp và I¹³¹. Các trường hợp này cần được chẩn đoán và điều trị nguyên nhân kết hợp.

III. CÁC VIÊM GÂN THƯỜNG GẶP KHÁC

   Nguyên nhân: viêm các gân cơ bám tận tại các điểm bám tận (lồi cầu, lồi củ của xương). Do đó còn có tên gọi là viêm lồi củ, lồi cầu xương (ví dụ viêm lồi cầu xương cánh tay). Thường gặp nhất là các viêm gân ở cổ tay, cánh tay.

1. Chẩn đoán các viêm gân

-      Đặc điểm chung: đau tại các điểm bám tận; ấn vào điểm bám tận của gân bệnh nhân thấy đau chói; Xquang và xét nghiệm hoàn toàn bình thường.

-      Viêm gân De Quervain: viêm gân duỗi ngắn và giạng dài ngón cái, bám tận ở mỏm châm quay

-      Ngón tay lò xo: do viêm xơ ở gân gấp. Hạt xơ làm tắc nghẽn khi gấp duỗi ngón tay. Biểu hiện bằng sự khó duỗi ngón tay, khi cố duỗi có cảm giác bật như lò xo. Sờ thấy một hạt ở phần gan tay phía khớp bàn- ngón, ấn vào hạt này bệnh nhân rất đau.

-     Kén màng hoạt dịch cổ tay: do thoái hóa dạng nhầy của tổ chức liên kết bao khớp. Thường ở cổ tay, phía mu tay tự nhiên xuất hiện một khối sưng dần, tròn, cố định, không đau. Có thể tự biến mất.

-      Hội chứng đường hầm cổ tay: do dây thần kinh giữa bị chèn ép ở cổ tay. Biểu hiện bằng rối loạn cảm giác và đau ở bàn tay, chính xác ở vùng do thần kinh giữa chi phối thường chỉ ở gan tay, đôi khi lan tới mặt trước của cẳng tay, hoặc cánh tay. Dị cảm thường là kiến bò, cảm giác như kim châm, bỏng rát. Khi ấn vào khoang đường hầm cổ tay hoặc gấp mạnh phần mu bàn tay của cổ tay sẽ xuất hiện cảm giác đau và dị cảm tại vùng do thần kinh giữa chi phối.

-      Viêm lồi cầu xương cánh tay còn gọi là khuỷu tay của người chơi tennis: do viêm các gân cơ bám tận tại lồi cầu ngoài xương cánh tay. Thường gặp ở người chơi thể thao như tennis, gôn, bóng bàn.

-     Bệnh Dupuytren (hiếm gặp): do xơ co thắt bao gân gan tay nông. Thường khu trú ở ngón tay 4-5. Khởi đầu là một hạt ở gan tay, cứng, cố định ở bao gân. Sau đó xuất hiện những dải bao gân, làm cho các ngón tay co ở tư thế gấp không duỗi được.

-      Bệnh Osgood- Schlater: do viêm gân nhóm cơ duỗi, bám tận ở lồi củ trước xương chày. Gặp ở trẻ trai tuổi học đường.

-      Viêm gân cơ duỗi khớp gối: viêm gân cơ tứ đầu và gân bánh chè. Sờ thấy điểm đau khu trú trên xương bánh chè hoặc trên lồi củ trước trên xương chày).

-      Viêm gân chân ngỗng: biểu hiện bằng điểm đau chói ở mặt trong xương chày, ở phần cao của lồi củ xương chày.

-      Viêm túi thanh mạc cạnh xương bánh chè: biểu hiện bằng sưng đau tại chỗ, mềm và viêm ở nông, ở ngay cạnh xương bánh chè.

-      Kén khoeo chân (thường được gọi là kén Baker): do viêm túi thanh mạc, túi thanh mạc sinh lý của hõm khoeo bị thông với khoang khớp. Thường xuất hiện trên một khớp gối bệnh lý (viêm khớp dạng thấp hoặc thoái hóa khớp gối). Kén có thể di chuyển xuống sau các cơ sinh đôi ở bắp chân. Kén có thể gây các hiện tượng chèn ép tĩnh mạch, hoặc viêm khi bị vỡ kén. Biểu hiện bằng một khối sưng ở phía khoeo chân, căng, thường gây hạn chế vận động khớp gối. Khi kén bị vỡ: bệnh nhân đau dữ dội và đột ngột ở bắp chân. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, siêu âm, chụp khớp cản quang, đặc biệt là chọc dò có dịch khớp tại kén.

-      Viêm gân Achille: biểu hiện bằng đau cơ học vùng sau gót chân, xuất hiện khi bước; có điểm đau chói khi ấn vào gân. Thường hay tái phát, luôn có nguy cơ đứt từng phần hoặc hoàn toàn.

-      Đau gót vùng gan chân hoặc còn gọi một cách sai lầm là “gai xương gót”: viêm gân hoặc bao gân bám tận tại vùng gan chân của xương gót. Biểu hiện bằng đau gót chỉ khi bị tỳ đè, khi ấn vào vùng sau- trong của gót.

-      Bệnh Haglund: do sự cọ sát giữa giầy dép và xương gót gây nên. Biểu hiện bằng đau phía sau gót, gặp chủ yếu ở phụ nữ trẻ tuổi làm bệnh nhân khó đi giày. Đôi khi có kèm phì đại lồi củ sau xương gót.

-      Viêm quanh khớp háng: ít gặp hơn: viêm gân chậu- mấu chuyển ở háng ; Viêm gân các cơ khép: biểu hiện bằng đau khớp mu, xuất hiện khi khép đùi có đối kháng; háng lò xo: bệnh nhân cảm giác có tiếng kêu lắc rắc khi bước ở vùng mấu chuyển lớn, do gân cơ trượt trên xương.

2. Điều trị các viêm gân

-      Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng.

-      Thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không corticoid và thuốc giãn cơ

-      Tiêm tại chỗ corticoid: tiêm tại điểm bám tận của gân (thường là điểm đau nhất), liều 1- 2 ml hydrocortison. Có thể kèm theo xylocain 1%. Tuy nhiên, phải tránh tiêm đúng vào gân vì sẽ gây đứt gân.

-      Trường hợp kén màng hoạt dịch cần chọc hút, băng ép tại chỗ. Ngoại khoa cho phép điều trị triệt để.

-      Nói chung tiên lượng tốt, phục hồi hoàn toàn trong vòng 6 tháng.

-      Một số trường hợp đặc biệt, có thể điều trị ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại.

Nguồn: http://chiaseykhoa.com/viem-quanh-khop-vai-va-benh-ly-phan-mem-quanh-khop/

Thuốc chống viêm không steroid trong điều trị bệnh khớp

THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH KHỚP

Nguyễn Thị Ngọc Lan

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm là hiện tượng rất thường gặp trong các bệnh khớp, chính vì vậy mà các thuốc chống viêm thường được sử dụng rất rộng rãi trong lĩnh vực này, đặc biệt là các thuốc chống viêm không steroid. Đây là một nhóm thuốc bao gồm các thuốc có hoạt tính chống viêm và không chứa nhân steroid. Nhóm thuốc này bao gồm rất nhiều các dẫn chất có thành phần hóa học khác nhau, song cách thức tác dụng của chúng rất gần nhau: chủ yếu là ức chế các chất trung gian hóa học gây viêm, nhất là prostaglandine. Điều này lý giải phần lớn các hiệu quả của thuốc, song cũng giải thích tác dụng phụ của nhóm thuốc chống viêm không steroid. Đa số các thuốc trong nhóm cũng có tác dụng hạ nhiệt và giảm đau. Cần lưu ý rằng các thuốc nhóm này chỉ làm giảm các triệu chứng viêm mà không loại trừ được các nguyên nhân gây viêm, không làm thay đổi tiến triển của quá trình bệnh lý chính.

II. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CÁC THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID

Các tác dụng chính là chống viêm, giảm đau, hạ sốt và chống ngưng tập tiểu cầu. Tuỳ từng thuốc mà mức độ của các tác dụng này biểu hiện ít hoặc nhiều.

1. Tác dụng chống viêm

1.1. Ức chế sinh tổng hợp các prostaglandin (thông qua ức chế cyclooxygenase)

Có hai loại prostaglandin cóâhi chức năng khác nhau: một loại là prostaglandin sinh lý có tác dụng "bảo vệ"và một loại prostaglandin chỉ được sinh ra trong quá trình viêm. Mỗi loại prostaglandin được tổng hợp nhờ sự tham gia của hai enzym khác nhau, lần lượt là COX 1 và COX 2- đây là hai enzym đồng dạng. Các thuốc chống viêm không steroid không chọn lọc (thuốc chống viêm không steroid cũ) ức chế đồng thời các enzym COX-1 và COX-2: khi ức chế COX-2 thuốc có tác dụng kiểm soát được các trường hợp viêm và đau, khi ức chế COX-1 sẽ gây ra những tác dụng phụ trên thận và đường tiêu hóa.

Các thuốc chống viêm không steroid ức chế chọn lọc COX-2 có tác dụng ức chế sự hình thành các prostaglandin và thromboxan A2 (TXA2) được tạo ra do các phản ứng viêm, đồng thời cũng ức chế các chất trung gian gây viêm khác như superoxid, các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, metalloprotease, histamin... trong khi tác dụng ức chế lên COX-1 là tối thiểu, do đó làm giảm thiểu tác dụng phụ trên thận và đường tiêu hóa. Do vậy, các thuốc chống viêm không steroid ức chế COX-2 chọn lọc được chỉ định với các đối tượng có nguy cơ cao, đặc biệt các bệnh nhân có tổn thương dạ dày tá tràng.

1.2. Một số cơ chế khác

Thuốc chống viêm không steroid còn ức chế tạo các kinin cũng là những chất trung gian hóa học của phản ứng viêm. Một số thuốc chống viêm không steroid còn ức chế cả enzym lipo-oxygenase (LOX) (Sơ đồ trên)

Thuốc cũng làm bền vững màng lysosome (thể tiêu bào) của đại thực bào, do đó giảm giải phóng các enzym tiêu thể và các ion superoxyd, là các ion rất độc đối với tổ chức, do vậy làm giảm quá trình viêm.

Ngoài ra còn có một số cơ chế khác như thuốc còn ức chế di chuyển bạch cầu, ức chế sự kết hợp kháng nguyên kháng thể, đối kháng với các chất trung gian hóa học của viêm do tranh chấp với cơ chất của enzym.

2. Tác dụng giảm đau

Các thuốc chống viêm không steroid có tác dụng giảm đau trong quá trình viêm do làm giảm tính cảm thụ của các đầu dây thần kinh cảm giác, đáp ứng với đau nhẹ và khu trú, không gây ngủ, không gây nghiện. Thuốc này ít có tác dụng với các đau nội tạng, không gây ngủ, không gây cảm giác khoan khoái và không gây nghiện. Cơ chế: các thuốc chống viêm không steroid ức chế các prostaglandin F2, do đó làm giảm tính cảm thụ của các đầu dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau như bradykinin, histamin, serotonin...

3. Tác dụng hạ sốt

Với liều điều trị thuốc có tác dụng hạ nhiệt, ở những người tăng thân nhiệt do bất kỳ nguyên nhân gì, thuốc không gây hạ nhiệt độ ở người có thân nhiệt bình thường.

Thuốc chống viêm không steroid còn làm tăng quá trình thải nhiệt (giãn mạch ngoại vi, ra mồ hôi), lập lại thăng bằng cho trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi. Do đó, thuốc gây hạ sốt, là thuốc chữa triệu chứng, mà không tác dụng trên nguyên nhân gây sốt.

4. Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu

Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của thuốc chống viêm không steroid liên quan đến ức chế enzym thromboxan synthetase, làm giảm tổng hợp thromboxan A2 là chất làm đông vón tiểu cầu.

III. DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID

-      Mọi thuốc chống viêm không steroid đều có tính acid yếu, pH từ 2-5. Chúng được hấp thu dễ dàng qua đường tiêu hóa, đạt nồng độ tối đa ở huyết tương từ 30 -90 phút và thâm nhập với nồng độ cao vào trong tổ chức viêm.

-      Thuốc liên kết với protein huyết tương rất mạnh (90%), do đó dễ đẩy các thuốc khác ra dạng tự do, làm tăng độc tính của các thuốc đó (sulfamid hạ đường huyết, kháng vitamin K, methotrexate...). Do vậy, phải giảm liều thuốc các nhóm này khi dùng cùng với thuốc chống viêm không steroid .

-      Thuốc dị hóa ở gan (trừ salisylic), thải qua thận dưới dạng còn hoạt tính.

-      Các thuốc chống viêm không steroid có độ thải trừ khác nhau. Thuốc nào có pH càng thấp thì thời gian bán huỷ càng ngắn. Thời gian bán hủy ở dịch khớp chậm hơn ở huyết tương, có thuốc được thải trừ rất chậm. Một số thuốc như aspirin, dẫn chất của propionic có thời gian bán huỷ trong huyết tương từ 1-2 giờ, do vậy cần cho thuốc nhiều lần trong ngày. Có thuốc có thời gian bán huỷ dài tới vài ngày (oxicam, pyrazol) thì chỉ cần cho 1 lần/ngày

IV. XẾP LOẠI NHÓM THUỐC

Có nhiều cách xếp loại nhóm thuốc chống viêm không steroid.

1. Theo thành phần hóa học

Có ba nhóm thuốc chống viêm không steroid lớn: carboxyl acid; enol và nhóm không có cấu phần acid.

Trong các nhóm trên, lại bao gồm 7 nhóm thuốc chống viêm không steroid : nhóm salicylé, nhóm pyrazolé, nhóm indol, nhóm propyonic, nhóm anthranilic, nhóm oxycam và nhóm khác, trong đó có dẫn xuất của aryl-acetic acid.

2. Theo thời gian bán huỷ

Các thuốc chống viêm không steroid : chia thành hai nhóm:

Thời gian bán huỷ ngắn (< 6 giờ): profenid, ibuprofen, diclofenac, indometacin

Thời gian bán huỷ dài (>12 giờ): phenylbutazon, feldene, tilcotil, mobic.

3. Theo khả năng ức chế chọn lọc enzym COX

-      Thuốc ức chế COX không chọn lọc (đa số các thuốc chống viêm không steroid “cũ”)

-      Thuốc ức chế COX-2 có chọn lọc: Meloxicam- MobicÒ, Celecoxib- CelebrexÒ; Valdecoxib-BextraÒ; Parecoxib- DynastatÒ; Etoricoxib-ArcoxiaÒ

-      Thuốc ức chế cả COX và LOX.

4. Một số thuốc chống viêm không steroid chính

Bảng tóm tắt một số thuốc chống viêm không steroid

Nhóm	Thuốc	Biệt dược	Liều 24h (mg)	Trình bày (mg)
Carboxylic acid : acetylated	Aspirin	Aspirin, Aspegic	2400-5400	Viên: 500 mg Gói: 500; 1000 Ống: 1000
Carboxylic acid : acetic acids	Diclofenac	Voltaren Voltaren SR	50-150	Viên: 25, 50, 75, 100 Toạ dược: 100; Ống: 75
	Etodolac	Lodine	400	Viên: 100; 200
	Indomethacin	Indocid, Indocin Indocin SR	75 - 150 75 - 150	Viên: 25; 50; 100 Ống: 75, Viên: 75
Proprionic acid	Fenoprofen	Nalflon	900 - 3200	Viên: 300
	Flurbiprofen	Cébutid 100	200 - 300	Viên: 100
	Ibuprofen	Brufen 400	1200 - 3200	Viên: 400 Toạ dược: 500
	Ketoprofen	Profénid Profénid LP	150 - 300	Viên: 50; 150; 200 mg. Tọa dược: 100 Ống: 50; 100 (TB)
	Naproxen	Naprosyn Apranax	250 - 1000	Viên: 250; 500; 275; 550
Anthranilic	Acid niflumic	Nifluril	250 - 1000	Viên nén 250
Oxicams	Piroxicam Tenoxicam Meloxicam	Feldel, Brexin* Ticotil Mobic	10 - 20 20 7,5 -15	Viên, ống 20
Nhóm ức chế ưu thế trên COX-2	Meloxicam	Mobic	7,5 - 17	Viên 7,5- 15 Ống15
	Nimesulide	B-nalgesine	200	Viên: 100
Nhóm ức chế chon lọc COX-2	Celecoxib	Celebrex	100 -200	Viên: 100 mg
	Parecoxib	Dynastat	20 - 40	Ống 20 mg (tiêm TM hoặc TB)
	Valdecoxib	Bextra
	Etoricoxib	Arcoxia	60 - 120	Viên:60,90,120 mg

Ghi chú: Phenylbutason hiện nay hầu như không dùng vì có quá nhiều tác dụng phụ.

Rofecoxib- VioxxÒ: bị rút khỏi thị trường ngày 30-9-2004 do có tác dụng phụ trên tim mạch. Tất cả các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 còn lại vẫn được lưu hành song được khuyến cáo là chống chỉ định với các bệnh nhân có tiền sử tim mạch.

* Brexin: Piroxicam bào chế dạng đặc biệt, hấp thu nhanh, tránh tiếp xúc trên đường tiêu hóa nên giảm tác dụng phụ trên dạ dày- tá tràng

5. Các tác dụng phụ

5.1. Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

Thường gặp nhất là các tác dụng phụ nhẹ như buồn nôn, cảm giác chán ăn, đau thượng vị, ỉa chảy, táo bón. Có thể gặp các biến chứng nặng nề như loét dạ dày (thường ở bờ cong lớn)-tá tràng, thủng đường tiêu hóa. Một số cơ địa dễ có biến chứng tiêu hóa do thuốc chống viêm không steroid: tiền sử loét cũ, người nghiện rượu, người có tuổi, bệnh nhân dùng thuốc chống đông.

Thuốc cũng thường làm tăng transaminase khi sử dụng lâu dài. Cần ngừng dùng thuốc khi transaminase tăng gấp 3 lần bình thường. Hiếm xảy ra biến chứng nặng như: viêm gan gây vàng da do cơ chế miễn dịch dị ứng, tiến triển thuận lợi sau khi ngừng thuốc.

5.2. Tác dụng trên cơ quan tạo máu

Độc tế bào gây giảm bạch cầu, suy tuỷ (pyrazolés) và rối loạn đông máu (Aspirin) do tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu của thuốc.

5.3. Tác dụng phụ đối với thận

Thuốc gây viêm thận kẽ cấp có hay không kèm theo hội chứng thận hư, dường như do nguyên nhân miễn dịch- dị ứng. Thuốc có thể gây suy thận cấp chức năng do các prostaglandin gây giãn mạch thận để duy trì thể tích lọc qua thận bị ức chế.

5.4. Tác dụng phụ với thần kinh

Đau đầu, chóng mặt (Indomethacin), giảm liều hoặc ngừng thuốc có thể mất triệu chứng này. Ù tai và giảm ngưỡng nghe do aspirin quá liều.

5.5. Tác dụng phụ trên da-niêm mạc

Mọi thuốc chống viêm không steroid có thể làm xuất hiện ban, gây ngứa... Thuốc còn gây một số tai biến dị ứng khác ở người nhậy cảm, thường gặp khi dùng aspirin. Hội chứng Lyell (bọng nước thượng bì do nhiễm độc nặng) có thể gặp khi dùng oxycam, song hiếm.

5.7. Tác dụng phụ khác

Thuốc chống viêm không steroid có thể làm nhiễm trùng nặng thêm, làm mất tác dụng tránh thai của dụng cụ tử cung (do prostaglandin nội sinh có tác dụng co cơ tử cung, khi dùng thuốc chống viêm không steroid sẽ ức chế loại prostaglandin này). Thuốc gây tăng huyết áp do giữ nước -muối (đặc biệt nhóm pyrazolés). Thuốc nhóm nifluril gây nhiễm fluo nếu dùng kéo dài. Các thuốc trong nhóm đều gây đóng ống động mạch sớm ở thai nhi, kéo dài thai kỳ, chảy máu sau đẻ.

5.7. Tác dụng phụ trên tim mạch của nhóm ức chế chọn lọc COX-2

Nghiên cứu APPROVe (adenomatous polyp prevention) cho thấy tỉ lệ nhồi máu cơ tim ở nhóm dùng rofecoxib 18 tháng là 3,5% so với 1,9% bệnh nhân dùng giả dược. Do vậy rofecoxib bị rút khỏi thị trường ngày 30-9-2004.

Các nghiên cứu khác về các thuốc trong nhóm chưa có kết luận cuối cùng. Tất cả các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 còn lại vẫn được lưu hành song được khuyến cáo là chống chỉ định với các bệnh nhân có tiền sử tim mạch

6. Tương tác thuốc

6.1. Với thuốc chống đông

Thuốc chống viêm không steroid làm tăng tác dụng của các thuốc chống đông (đặc biệt là kháng vitamin K, dẫn xuất của coumarin: tromexane; sintrom) do có tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu và làm tăng thành phần tự do của thuốc chống đông trong huyết tương, dẫn tới nguy cơ xuất huyết. Vì vậy nên tránh kết hợp hai loại thuốc này. Khi việc kết hợp là bắt buộc thì nên chọn thuốc chống viêm không steroid loại propionic và thuốc chống đông là dẫn xuất của phenindion (Pindion).

6.2. Thuốc chống hạ đường huyết

Các thuốc chống viêm không steroid (salicylés, pyrazolés) làm tăng tác dụng của thuốc hạ đường huyết (nhóm sulfamid hạ đường huyết là dẫn xuất của sulfonyluré: Daonyl, Diamicron...). Do vậy nếu dùng phối hợp, bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết hôn mê do hạ đường huyết.

6.3. Thuốc hạ áp

Thuốc chống viêm không steroid làm giảm tác dụng của các thuốc chẹn bêta giao cảm, thuốc giãn mạch, lợi tiểu do đó có nguy cơ gây cơn tăng huyết áp khi dùng thuốc chống viêm không steroid kết hợp với các thuốc trên và nguy cơ tụt áp khi ngừng thuốc chống viêm không steroid (do đã tăng liều thuốc hạ áp trong thời gian kết hợp hai loại thuốc).

6.4. Thuốc kháng acid

Hai thuốc này cần dùng cách nhau, thuốc chống viêm không steroid dùng sau bữa ăn, còn thuốc kháng acid dùng 1-2 giờ sau bữa ăn.

Các thuốc bọc niêm mạc dạ dày- tá tràng như Phosphalugel Ò, GastropulgitÒ làm giảm hấp thu thuốc chống không steroid (trừ BrexinÒ), do đó cần uống hai loại thuốc này cách nhau ít nhất 2 giờ.

7. Chỉ định và chống chỉ định

7.1. Nguyên tắc sử dụng thuốc chống viêm không steroid

-      Bắt đầu bằng loại thuốc có ít tác dụng phụ nhất (Ibufrufen, Diclofenac)

-      Có thể lần lượt chỉ định nhiều loại thuốc để chọn thuốc có tác dụng nhất, do mỗi bệnh nhân có đáp ứng thuốc và độ dung nạp thuốc riêng.

-      Dùng liều tối thiểu có hiệu quả, không vượt liều tối đa.

-      Thận trọng với các bệnh nhân có tiền sử dạ dày, dị ứng, suy gan, suy thận, người già, phụ nữ có thai.

-      Phải theo dõi các tai biến: dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng.

-      Chú ý các tác dụng tương tác của thuốc chống viêm không steroid với các thuốc khác.

-      Không kết hợp các thuốc chống viêm không steroid với nhau, vì không làm tăng hiệu quả mà chỉ tăng tác dụng phụ.

7.2. Chỉ định trong khớp học

Có thể chỉ định với mọi bệnh khớp như là một thuốc điều trị triệu chứng, kể cả bệnh khớp viêm hoặc thoái hóa nếu không có chống chỉ định.

-      Bệnh khớp cấp tính: thấp khớp cấp, gút cấp, đau thắt lưng cấp, đau thần kinh tọa.

-      Bệnh khớp viêm mạn tính: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp mạn tính thiếu niên, viêm khớp phản ứng, thấp khớp vảy nến, ác bệnh tạo keo (lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể...).

-      Thoái hóa khớp, thoái hóa cột sống, viêm quanh khớp (viêm gân cơ, viêm bao khớp, viêm quanh khớp vai …).

7.3. Các chỉ định khác

-      Giảm đau sau hậu phẫu, chấn thương thể thao, đau nửa đầu, cơn đau quặn thận, đau quặn mật, đau sau đẻ, đau sau khi đặt vòng tránh thai, đau bụng kinh nguyên phát, đau trong ung thư...

-      Điều trị kết hợp nhằm giảm viêm trong một số bệnh lý tai-mũi-họng (viêm họng, hầu, nhổ răng...).

-      Chống đông trong viêm tĩnh mạch huyết khối.

7.4. Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối:

-      Bệnh lý chảy máu.

-      Mẫn cảm với thuốc nếu biết trước

-      Loét dạ dày tá tràng cũ hoặc đang tiến triển

-      Suy gan vừa đến nặng

-      Phụ nữ có thai và cho con bú

-      Chống chỉ định tương đối

-      Nhiễm khuẩn đang tiến triển

-      Hen phế quản.

7.5. Lưu ý với một số cơ địa đặc biệt

-      Phụ nữ có thai và cho con bú: cân nhắc giữa lợi và hại để quyết định. Nếu thật cần thiết thì cho corticoid.

-      Trẻ em: nên chỉ định các thuốc sau:

+      Indomethacin (Indocid): 1-3 mg/kg ngày,

+      Naproxen (Naprosyn ): 10 mg/kg/ngày.

+      Tolmetin (Tolectin ): 800 mg/ngày.

+      Diclofenac (Voltaren ) : 2mg/kg/ngày,

-      Người lớn tuổi: tránh dùng loại “chậm” vì thuốc nhóm này có thể có nhiều biến chứng thận hơn.

-      Nhằm hạn chế tác dụng phụ hay gặp nhất là loét dạ dày tá tràng, có thể dùng một trong các thuốc sau:

+      Omeprazol 20 mg hoặc famotidin 40 mg uống mỗi tối, trước khi đi ngủ.

+      Misoprostol (Cytotex): chất đồng đẳng của prostaglandin E1: 200 g/viên,
4 viên/24h, chia 4 lần: sau 3 bữa ăn và trước khi đi ngủ.

+      Thuốc ức chế chọn lọc trên COX 2, nếu không có tiền sử bệnh tim mạch.

8. Đường dùng

Thường dùng đường uống, tốt với mọi trường hợp. Các đường dùng khác chỉ dùng trong trường hợp đặc biệt.

-      Đường tiêm: trường hợp cấp tính và đau nhiều (đau rễ thần kinh cấp, đợt viêm đa khớp cấp), dùng không quá 5 ngày.

-      Đường đặt hậu môn: tốt đối với các trường hợp viêm khớp mạn tính do làm giảm đau ban đêm và giảm thời gian cứng khớp buổi sáng. Song dùng kéo dài có thể gây viêm trực tràng.

-      Bôi ngoài da: ít tai biến, tốt với đau cơ và tổn thương do chấn thương. Có thể dùng một trong các thuốc sau: Voltaren emulgel, Rheumon gel, Gelden, Profenid gel, Nifluril cream...

Nguồn: Chiaseykhoa.com

tổng hợp từ nguồn bài giảng lớp CKI, cao học Nội theo học tại bệnh viện Bạch Mai