I. ĐẠI CƯƠNG
Nhóm
bệnh lý cột sống bao gồm các bệnh viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter
(viêm khớp phản ứng), bệnh viêm khớp vẩy nến, bệnh lý khớp trong các bệnh tiêu
hóa (viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Crohn...) và viêm khớp thiếu niên tự
phát thể viêm cột sống dính khớp. Nhóm bệnh này có đặc điểm lâm sàng và xét
nghiệm đặc trưng bởi viêm đốt sống, viêm khớp cùng chậu, tổn thương khớp ngoại
biên, viêm phần mềm cạnh khớp, tổn thương ngoài khớp (da, niêm mạc, mống
mắt...) và có mối liên quan chặt chẽ với HLA-B27 (30-85%). Bệnh viêm cột sống
dính khớp có tỷ lệ cao nhất trong nhóm. Bệnh thường gặp ở nam giới (90-95%),
thanh niên (80% dưới 30 tuổi), có tính chất gia đình (3-10%), liên quan chặt
chẽ với HLA-B27 (80-90%). Tổn thương cơ bản của bệnh là viêm mạn tính các điểm
bám tận của gân, dây chằng, bao khớp dẫn đến xơ hóa và calci hóa, biểu hiện sớm
nhất và điển hình nhất ở khớp cùng chậu. Đây là một bệnh rất thường gặp trong
số các bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sống ²huyết
thanh âm tính”, tức là không có yếu tố dạng thấp, không có kháng thể kháng
nhân.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm
bệnh lý cột sống
Gồm
tiêu chuẩn xếp loại các bệnh lý cột sống của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống
châu Âu và tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý cột sống (Amor 1991), song tiêu
chuẩn Amor có xu hướng được áp dụng rộng rãi
Tiêu
chuẩn xếp loại của nhóm nghiên cứu bệnh lý cột sống châu Âu
- Đau cột sống kiểu viêm hoặc viêm màng hoạt
dịch có tính chất:
+
Không
đối xứng
+
Hoặc
chiếm ưu thế ở chi dưới
-
Kèm
theo ít nhất một triệu chứng sau:
+ Tiền
sử gia đình bệnh lý cột sống hoặc viêm màng bồ đào hoặc bệnh lý ruột
+
Vẩy
nến
+
Viêm
ruột
+
Viêm
dây chằng
+
Viêm
khớp cùng- chậu trên X quang
Theo Amor- 1985, có
thể không chẩn đoán riêng từng bệnh mà chẩn đoán thành nhóm bệnh, các bệnh gọi
là dưới nhóm. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định giá trị tiêu chuẩn chẩn đoán của
Amor. Từ 1991, tiêu chuẩn này đã được ứng dụng trên phạm vi toàn thế giới.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm bệnh lý
cột sống (Amor 1991)
|
TT
|
A- Các triệu chứng lâm sàng và bệnh sử
|
Điểm
|
|
1
|
Đau cột sống lưng/thắt lưng về đêm
và/hoặc cứng cột sống lưng/thắt lưng vào buổi sáng
|
1
|
|
2
|
Viêm một vài khớp không đối xứng
|
2
|
|
3
|
Đau mông không xác định, đau mông lúc
bên phải lúc bên trái.
|
1- 2
|
|
4
|
Ngón chi, chân hình khúc dồi
|
2
|
|
5
|
Đau gót, các bệnh lý bám tận khác
|
2
|
|
6
|
Viêm mống mắt
|
2
|
|
7
|
Viêm niệu đạo hoặc
cổ tử cung không do lậu cầu trước đó dưới một tháng trước khi khởi phát viêm
khớp
|
1
|
|
8
|
Ỉa chảy dưới một tháng trước khi viêm
khớp
|
1
|
|
9
|
Hiện tại hoặc tiền sử vẩy nến và/hoặc
viêm quy đầu và/hoặc có bệnh lý ruột
|
2
|
|
B- Dấu hiệu X quang
|
||
|
10
|
Viêm khớp cùng chậu giai đoạn 2 cả hai
bên hoặc giai đoạn 3-4 ở một bên
|
3
|
|
C- Cơ địa di truyền
|
||
|
11
|
HLA- B27 và/hoặc tiền sử gia đình có
viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter, viêm khớp vẩy nến, viêm màng bồ
đào, viêm ruột mạn
|
2
|
|
D- Nhậy cảm với điều trị
|
|
|
|
12
|
Đau thuyên giảm
trong 48h khi dùng thuốc chống viêm không steroid và/hoặc tái phát đau nhanh
(48h) khi ngừng thuốc chống viêm không steroid
|
1
|
Bệnh
nhân được chẩn đoán bệnh lý cột sống khi đạt ít nhất 6 điểm
Tiêu
chuẩn chẩn đoán xác định viêm cột sống dính khớp
Hiện
tiêu chuẩn chẩn đoán New York năm 1984 sửa đổi được áp dụng rộng rãi nhất.
1.
Đau và cứng cột sống thắt lưng trên 3 tháng, tăng khi vận động, không giảm khi
nghỉ ngơi.
2.
Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở 2 tư thế: cúi và nghiêng.
3.
Hạn chế độ giãn lồng ngực (có chỉnh lý theo tuổi và giới)
4.
Viêm khớp cùng chậu hai bên ở giai đoạn 2 trở lên hoặc hai bên ở giai đoạn 3 hoặc
4.
Chẩn
đoán xác định viêm cột sống dính khớp khi có tiêu chuẩn 4 và ít nhất một tiêu
chuẩn lâm sàng.
Các bệnh nhân Việt Nam do bệnh cảnh gốc chi là chính nên
cần nghĩ đến viêm cột sống dính khớp
khi bệnh nhân là nam giới trẻ tuổi có viêm khớp háng, gối cả hai bên. Phải
chụp phim X quang để tìm hình ảnh viêm khớp cùng chậuâhi bên, giai đoạn 3-4 mới
có giá trị chẩn đoán.
II. ĐIỀU
TRỊ BỆNH LÝ CỘT SỐNG
Nguyên
tắc điều trị
- Điều
trị triệu chứng: thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ.
Bolus methylprednisolon có thể được chỉ định trong những đợt tiến triển nặng.
- Các
thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's: salazopyrin với thể khớp ngoại
vi; kháng TNF alpha với cả tổn thương khớp ngoại vi và cột sống. methotrexat
chỉ định tốt với thấp khớp vẩy nến.
- Tổn
thương mắt (viêm màng bồ đào) được chỉ định corticoid
- Các
phương pháp điều trị khác: điều trị tại chỗ, toàn thân, ngoại khoa vật lý trị
liệu, phục hồi chức năng.
- Chế
độ sinh hoạt, cách thức sống của bệnh nhân nhằm bảo vệ chức năng của khớp rất
quan trọng.
1. Điều trị triệu chứng
- Thuốc
chống viêm không steroid (xem thêm bài thuốc chống viêm không steroid)
Trước hết, không được kết hợp các loại chống viêm
không steroid, vì sự kết hợp các thuốc nhóm này chỉ làm tăng tác dụng phụ, mà
không tăng hiệu quả của thuốc. Mọi thuốc chống viêm không steroid đều có thể
chỉ định. Thí dụ: diclofenac 150 mg, pyroxicam 20 mg. Tránh dùng các
phenylbutazon hoặc oxyphenylbutazon do các nguy cơ thiếu máu do suy tuỷ tiềm
tàng có thể chết người. Chỉ nên chỉ định nhóm này cho các trường hợp dùng các
thuốc chống viêm không steroid khác không kết quả, với liều trung bình 300 mg/
24 h, nói chung không vượt quá 600 mg/24h. Có thể chỉ định như sau:
- Diclofenac
(Voltaren) 75 mg ống: tiêm bắp trong giai đoạn cấp ngày 1 ống, trong 2 ngày. Có
thể thêm 1 viên Voltaren 50 mg
đường uống hoặc đặt hậu môn viên đạn trước khi đi ngủ. Sau giai đoạn cấp, có
thể dùng Voltaren đường
uống hoặc viên đạn đặt hậu môn, liều trung bình 75 mg- 150 mg/ ngày. Dùng liều
thấp nhất có tác dụng. Trường hợp đau nhiều về đêm, có thể cho 2 viên Voltaren
50 mg, chia 2 lần sáng chiều và 1 viên Voltaren SR 75 mg
trước khi đi ngủ
-
Hoặc meloxicam (Mobic) 15 mg/ ống: tiêm bắp ngày 1 ống
trong giai đoạn cấp (3- 5 ngày). Tiếp đó dùng đường uống với liều 7,5- 15 mg/ ngày.
- Trường
hợp có tổn thương dạ dày- tá tràng, có
thể sử dụng các thuốc nhóm ức chế COX-2 như celecoxib (Celebrex) liều
200 -400 mg/ngày.
- Chú
ý: chống viêm không steroid phải được uống lúc no. Trong các
trường hợp có nguy cơ tổn thương dạ dày tá tràng, nên dùng thêm famotidin 40 mg
hoặc omeprazol 20 mg, uống trước khi đi ngủ
- Thuốc
giảm đau
Tương tự như trong các bệnh khớp khác, dùng paracetamol
hoặc paracetamol- codein, liều 2-3 gam/ ngày, chia 2-4 lần, tuỳ theo
mức độ đau
- Thuốc
giãn cơ
Trong
viêm cột sống dính khớp thường có co các cơ kèm theo, nên thuốc giãn cơ có tác
dụng tốt. Đặc biệt hiện nay, có các thuốc giãn cơ có tác dụng trên thần kinh
trung ương, không gây ngủ, lại có tính chất giảm đau, nên tăng hiệu quả. Có thể dùng một trong
các thuốc sau:
+
Thiocolchicosid
(Coltramyl): 4 mg- 8 mg/ ngày (uống hoặc
tiêm bắp), chia 2 lần.
+
Eperison
(Myonal): 150 mg/ ngày chia 3 lần
+
Tolperison (Mydocalm) 150-300 mg/ ngày, chia 2 lần.
2. Các thuốc
điều trị cơ bản (chống thấp khớp tác dụng chậm)
-
Salazosulfapyridin
(salazopyrin)
Liều 2-3 gam/ 24h
trong 3- 6 tháng. Kết quả và dung nạp tốt không chỉ đối với viêm cột sống dính
khớp, mà cả với các bệnh lý khác của nhóm như viêm khớp phản ứng, và với các
biểu hiện ngoài khớp của các bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sống như vẩy
nến, viêm màng bồ đào. Một số công trình nghiên cứu đã kết luận rằng
salazosulfapyridin có hiệu quả rõ rệt hơn ở các bệnh nhân có viêm khớp vẩy nến,
hoặc tổn thương khớp ngoại biên chiếm ưu thế. Ngoài ra, salazosulfapyridin còn có thể phòng ngừa
các đợt viêm cấp của viêm màng bồ đào trước kết hợp với các bệnh trong nhóm.
-
Methotrexat
liều nhỏ
Liều 10-20
mg/tuần. Rất hiệu quả với viêm khớp vẩy nến. Có thể chỉ định trong viêm cột
sống dính khớp thể khớp ngoại vi đối với một số trường hợp có chống chỉ định
hoặc đáp ứng salazopyrin.
- Các
tác nhân sinh học
Là
các thuốc kháng TNF Entanercept (EnbrelÒ); Infliximab. Được chỉ
định trong các trường hợp viêm cột sống dính khớp cả thể ngoại biên và cột
sống. Hiệu quả tốt. Do giá thành cao nên chưa được sử dụng ở Việt Nam. Tác dụng
không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao.
3. Các phương pháp điều trị khác
- Điều trị tại
chỗ
Gồm tiêm
hydrocortison hoặc acid osmic nội khớp. Được chỉ định với các vị trí: viêm khớp
cùng-chậu, khớp liên mỏm sau, khớp sườn- cột sống, ức-đòn, sườn- ức), khớp ngoại
biên, gót.
- Corticoid
đường toàn thân
Không được
chỉ định trong trong nhóm bệnh này, trừ viêm mống mắt có chỉ định corticoid
toàn thân (và hậu nhãn cầu).
- Kháng sinh
Được chỉ định trong đợt tiến triển của viêm khớp phản ứng, hoặc khi vẫn tồn
tại nhiễm trùng sau khi đã khởi phát viêm khớp. Nếu điều trị kháng sinh ngắn
ngày thường không làm thay đổi tiến triển của viêm khớp phản ứng sau nhiễm
Chlamydia, ngược lại, điều trị kháng sinh dài ngày có thể làm đợt viêm khớp rút
ngắn lại. Đặc biệt, điều trị kháng sinh đối với các nhiễm khuẩn là nguyên nhân
gây bệnh có thể phòng ngừa được các đợt viêm khớp phản ứng. Thường tốt đối với
thể khớp ngoại biên. Có thể chỉ định doxycyclin (Vibramycine) liều 200 mg /
ngày, uống 1 lần, trong 1 tháng hoặc tetracyclin liều 1 gam/ ngày, chia 2 lần,
trong 1 tháng
- Điều trị
ngoại khoa
Chỉ được chỉ
định khi các phương pháp bảo tồn khác không kết quả. Đối với khớp háng, việc
thay khớp giả toàn phần mang lại kết quả tốt, song có nguy cơ tuột phần cố định
chỏm do hoạt động sinh lý mạnh ở người trẻ tuổi. Các biện pháp gọt giũa
(ostesotomie) các đốt sống để chỉnh hình chứng gù hiện nay được chỉ định trong
những trường hợp hãn hữu
4. Chế độ sinh hoạt, cách thức sống của
bệnh nhân
+
Hoạt
động thể lực
Trong giai đoạn tiến
triển của bệnh: bệnh nhân phải nghỉ ngơi, ngừng các hoạt động thể thao, thể lực
nặng trong giai đoạn này. Điều hoà giữa hoạt động và nghỉ ngơi phụ thuộc vào
từng bệnh nhân. Nên tránh nằm dài trên giường (gây loãng xương). Thường ngủ 7-8
giờ ban đêm là đủ, nên nghỉ ngơi ngắn vào ban ngày, giúp cho bệnh nhân đỡ mệt.
Tuỳ theo mức độ của bệnh, song cần phải cố gắng duy trì các bài tập thể dục
hàng ngày nhất là việc thực hiện các động tác để cột sống càng vận động càng
tốt. Hàng năm phải được khám lại để phát hiện các tư thế xấu.
+ Chế
độ thể dục thể thao
Một
số môn được phép: bơi, bắn cung, các trò chơi có dùng vợt (cầu lông, tennis),
nhảy; trong khi các môn khác được khuyên nên tránh như: bóng chày, gôn, chạy.
Bơi lội khích thích vận động của lồng ngực, cột sống, vai và háng. Các cú đạp
có nước đỡ đặc biệt tốt với vận động khớp háng. Chính vì vậy mà bơi lội là môn
thể thao rất tốt cho viêm cột sống dính khớp. Nếu khớp vai bị hạn chế vận động
thì phải tránh các động tác phải đưa tay mạnh ra phía sau, song các động tác
khác thì có thể cho phép.
