I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm khớp nhiễm khuẩn (VKNK) là
viêm khớp do vi khuẩn có mặt trong khớp gây nên. Vi khuẩn Gram dương chiếm tỷ
lệ 65-85%. Tụ cầu vàng (S. Aureus) chiếm tỷ lệ 60% trong tất cả các vi khuẩn
gây bệnh. Lậu cầu là vi khuẩn phổ biến gây VKNK. Vi khuẩn Gram âm như E. Coli,
trực khuẩn mủ xanh chỉ chiếm 10-20% các trường hợp. Viêm khớp nhiễm khuẩn Gram
âm thường xuất hiện thứ phát sau nhiễm trùng ruột mạn tính, viêm đường mật mạn
tính, nhiễm trùng tiết niệu. Trực khuẩn Gram âm còn là nguyên nhân thường gặp
của VKNK ở trẻ em, các bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính, người cao tuổi và những
người dùng thuốc đường tĩnh mạch. Vi khuẩn có thể đến khớp trực tiếp hay gián tiếp qua
đường máu. Vi khuẩn có thể xâm nhập trực tiếp qua các chấn thương khớp, vết
thương do vật nhọn đâm vào hay do súc vật cắn, qua các thủ thuật y tế như tiêm
khớp, châm cứu, chọc dò khớp, phẫu thuật khớp. Tuy nhiên phần lớn nhiễm khuẩn
khớp đều là thứ phát, vi khuẩn có thể đi theo đường tĩnh mạch hay bạch mạch lan
vào khớp từ những ổ nhiễm khuẩn ngoài da, viêm xương, viêm cơ. Các đối tượng có
nguy cơ cao mắc VKNK là những người rất trẻ, hay tuổi cao trên 60; những người
hoạt động tình dục có nguy cơ cao, hay những người vừa bị phẫu thuật hay bị
chấn thương; tiền sử nhiễm khuẩn trước đó; những người mắc các bệnh khớp mạn
tính (viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp, gut, luput ban đỏ hệ thống, nhiễm
trùng khớp giả; hút dịch khớp hay tiêm khớp nhiều lần; mắc các bệnh gây suy giảm
miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải; điều trị bằng các thuốc gây suy giảm miễn dịch
(dùng corticoid kéo dài, thuốc ức chế miễn dịch, hóa trị liệu), bệnh hệ thống
(bệnh gan mạn tính, ung thư), những người lạm dụng tiêm truyền tĩnh mạch.
Lâm sàng và xét nghiệm
Triệu chứng toàn thân: Hầu hết bệnh nhân VKNK sốt cao 39-40oC,
sốt cao liên tục hay dao động. Tuy nhiên có một số trường hợp chỉ có sốt nhẹ. Ở
những người dùng thuốc ức chế miễn dịch thì có thể không sốt. Rét run không
thường gặp và chủ yếu ở bệnh nhân có cấy máu dương tính. Ngoài
ra bệnh nhân có môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
Biểu hiện ở khớp: Biểu hiện điển hình là viêm một khớp
cấp tính có tràn dịch khớp, nóng, đỏ khớp thường kèm theo sốt. Đa số VKNK
thường chỉ ở một khớp (80-90% các trường hợp nhiễm khuẩn không do lậu cầu). Các
khớp hay gặp là khớp gối, háng. Ở người trưởng thành tổn thương khớp gối gặp
trong hơn 50% tất cả các trường hợp viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu. Ở
trẻ em thì khớp háng hay bị tổn thương hơn.
Các
dấu hiệu viêm sinh học: bạch
cầu trong máu tăng cao, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính. Tuy nhiên ở
người cao tuổi, bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch... thì bạch cầu máu có
thể vẫn bình thường. Đa số bệnh nhân có tăng protein C phản ứng và tăng tốc độ
máu lắng.
Xét nghiệm dịch khớp:
có vai trò quan trọng trong chẩn đoán. Cần chọc hút dịch ngay bất kỳ khớp
nào nghi bị nhiễm khuẩn. Cần chọc hút ra càng nhiều dịch càng tốt. Lấy dịch
khớp để làm xét nghiêm nhuộm Gram, nuôi cấy tìm vi khuẩn, tính số lượng bạch
cầu và công thức bạch cầu trong dịch khớp, xác định nồng độ glucose trong dịch
khớp, đồng thời với glucose trong máu, và tìm vi tinh thể. Bình thường số lượng
dịch khớp vào khoảng 1-4 ml, trong suốt, màu vàng nhạt. Khi khớp bị nhiễm
khuẩn, số lượng dịch khớp tăng lên, dịch khớp có màu vàng đục, hay là dịch mủ.
Tế bào dịch khớp tăng cao với số lượng trên 30.000 tế bào/ mm3 với
viêm khớp do lậu cầu và >50.000 tế bào/mm3, với viêm khớp không
do lậu cầu. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
chiếm tới hơn 80 -85%. Sự có mặt bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa chứng tỏ
viêm khớp nhiễm khuẩn. Sự có mặt của tinh thể trong dịch khớp không loại trừ
nhiễm khuẩn đồng thời. Có thể phết dịch khớp trên lam kính, sau đó nhuộm Gram
và soi tìm vi khuẩn gây bệnh. Nhuộm Gram cho kết quả dương tính trong 75% cầu
khuẩn gram dương, 50% với trực khuẩn Gram âm và ít hơn 25% viêm khớp do lậu
cầu. Nuôi cấy dịch khớp cho kết quả dương tính trong 90% -100% các trường hợp
viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu nhưng chỉ 25-50% thậm chí lên tới trên 90%
dương tính đối với viêm khớp do lậu cầu.
Cấy
máu và các xét nghiệm khác: khoảng 50% bệnh nhân VKNK không do lậu cầu có cấy
máu dương tính, thậm chí trong một số trường hợp thì cấy máu dương tính trong
khi cấy dịch khớp lại âm tính. Cũng cần phải lấy bệnh phẩm ở các ổ nhiễm khuẩn
ngoài khớp (nước tiểu, da) để nhuộm Gram và nuôi cấy vì chúng có thể là chìa
khóa để biết các vi khuẩn gây nhiễm trùng khớp.
Xquang khớp: hẹp
khe khớp, diện khớp nham nhở, không đều, bào mòn xương.
Chẩn đoán
xác định viêm khớp nhiễm khuẩn
Lâm
sàng
- Hội
chứng nhiễm trùng: sốt.
- Viêm
một khớp cấp tính: sưng, đau dữ dội, đỏ khớp, hạn chế vận động.
- Cận
lâm sàng
- Hội
chứng viêm sinh học: bạch cầu máu tăng, máu lắng tăng cao.
- Xét
nghiệm dịch khớp: bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính
thoái hóa.
- Nhuộm
soi, nuôi cấy thấy vi khuẩn gây bệnh
II. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
-
Dùng kháng sinh để loại bỏ vi khuẩn gây bệnh.
-
Bảo tồn chức năng vận động của khớp
-
Điều trị bao gồm ba phương pháp chính: kháng sinh, bất
động, dẫn lưu.
2. Các phương pháp điều trị cụ thể
Kháng
sinh
Cần chọn loại kháng sinh phù hợp với vi khuẩn gây
bệnh, dựa trên các triệu chứng lâm sàng, đường vào của vi khuẩn, kết quả của
nhuộm soi, nuôi cấy và kháng sinh đồ. Tuy nhiên trong thực tế lâm sàng, người ta
thường bắt đầu dùng kháng sinh càng sớm càng tốt, thậm chí trước khi có kết quả
kháng sinh đồ. Nếu nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn trên lâm sàng và dịch khớp là
mủ hay phát hiện vi khuẩn trên tiêu bản nhuộm Gram cần dùng kháng sinh ngay lập
tức. Thường thường lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm, dựa trên phán
đoán triệu chứng bệnh và đường vào của vi khuẩn. Phải dùng thuốc kháng sinh tác
dụng với tụ cầu vàng. Cần dùng tối thiểu hai loại kháng sinh. Có thể dùng kháng
sinh phổ rộng như cephalosporin, kết hợp với aminoglucosid. Sau đó chuyển sang
kháng sinh thích hợp tuỳ theo kết quả của kháng sinh đồ. Về đường dùng, thường
bắt đầu bằng kháng sinh đường tiêm trong khoảng tối thiểu 3 tuần đối với tụ cầu
vàng, 7 ngày với lậu cầu và 2 tuần đối với hầu hết các nhiễm khuẩn khác (S.
pyogenes, H. influenzae), sau đó chuyển sang kháng sinh đường uống trong 1-2
tuần. Tuy nhiên thời gian điều trị được xác định bằng đáp ứng của bệnh nhân.
Cephalosporin thường hay được dùng khi bệnh nhân có dị ứng nhẹ với penicillin,
Còn khi bệnh nhân bị dị ứng nặng với penicillin thì cần dùng vancomycin hay
clindamycin. Dùng thuốc kháng sinh tiêm nội khớp không có kết quả rõ rệt. Nếu
nhuộm Gram âm tính, ở trẻ em nhỏ hơn 2 tuổi, cần dùng các kháng sinh phổ rộng
để điều trị các loại vi khuẩn có thể là nguyên nhân như H. influenzae kháng với
penicillin, tụ cầu, trực khuẩn Gram âm. Đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch,
người già, người lạm dụng thuốc đường tiêm truyền cần chú ý dùng kháng sinh phổ
rộng để điều trị các loại vi khuẩn tụ cầu vàng kháng methicillin, trực khuẩn
Gram âm.
Điều
trị tuỳ theo vi khuẩn gây bệnh
- Viêm
khớp do tụ cầu
Hiện nay gặp nhiều khó khăn do vi
khuẩn kháng thuốc. Đối với tụ cầu nhậy cảm với methicillin: dùng oxacillin hoặc
cephalosporin thế hệ 1 phối hợp với aminoglycosid hay quinolon. Còn với chủng
tụ cầu kháng methicillin thì nên dùng vancomycin kết hợp với aminoglycosid hay
quinolon kết hợp với aminoglycosid.
- Viêm
khớp do liên cầu
Điều trị bằng
amino-penicillin hay cephalosporin thế hệ ba. Có thể dùng fluoroquinolon kết
hợp với aminoglycosid đối với liên cầu nhóm D.
- Viêm
khớp do vi khuẩn Gram âm
Nếu phát hiện cầu khuẩn Gram âm thì cần dùng
ceftriaxon. Nếu phát hiện trực khuẩn Gram âm, cần sử dụng aminoglycosid kết hợp
với một trong các loại kháng sinh loại beta lactam hay cephalosporin thế hệ ba
hoặc fluoroquinolon.
- Viêm
khớp do trực khuẩn mủ xanh
Dùng cephalosporin thế hệ ba (Ceftazidin) kết hợp với
aminoglycosid (amikacin) hay axepim.
Bất động
Ở
giai đoạn cấp tính, viêm mủ khớp, bệnh nhân thường tư thế gấp nhẹ hay trung
bình, có thể dẫn đến biến dạng gấp khớp sau này. Cần giữ khớp viêm bất động ở
tư thế cơ năng bằng dây đeo, thanh nẹp hay bó bột. Cần có dụng cụ kéo đối với
khớp háng. Tuy nhiên ngay cả ở giai đoạn này vẫn cần phải luyện tập căng cơ ví
dụ cơ tứ đầu đùi trên bệnh nhân viêm mủ khớp gối để phòng biến chứng teo cơ.
Khi khớp đã đỡ viêm thì cần vận động khớp thụ động và chủ động sớm để tránh
dính khớp và teo cơ.
Dẫn lưu
Cần dẫn lưu tất cả dịch mủ bằng chọc hút bằng kim, qua
nội soi hay qua phẫu thuật mở khớp. Hầu hết các khớp đều có thể chọc hút dịch
khớp. Hiện nay chọc hút dịch qua nội soi là một phương pháp lựa chọn, còn dẫn
lưu phẫu thuật chỉ nên chỉ định khi cả hai phương pháp chọc hút bằng kim và qua
nội soi thất bại.
- Chọc hút dịch khớp. Nên chọc tháo dịch khớp đều đặn,
đầu tiên một ngày một lần, sau đó 2 ngày một lần. Ngày nay người ta có thể dùng
nội soi để dẫn lưu, rửa khớp, làm tăng hiệu quả chữa
bệnh.
- Dẫn
lưu khớp ngoại khoa. Có chỉ định khi chọc dò không hiệu quả hay có cốt tuỷ viêm
kèm theo đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật. Nên phẫu thuật dẫn lưu sớm khớp
háng vì khớp này khó chọc dò, đặc biệt ở trẻ em. Ngoài ra cũng cần chú ý đến
phẫu thuật chọc dò khớp vai bị nhiễm khuẩn.
Ngoài
ra trong trường hợp nhiễm trùng khớp giả thì phải phẫu thuật loại bỏ khớp giả
hay thay khớp mới. Trường hợp khớp bị huỷ hoại nặng nề có khi phải gây cứng
khớp ở tư thế cơ năng.
