Đau vùng thắt lưng và đau thần kinh tọa

I. ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: đau vùng thắt lưng (Low back pain- Lombalgie), là thuật ngữ để chỉ các triệu chứng đau khu trú tại vùng giữa khoảng xương sườn 12 và nếp lằn liên mông, một hoặc hai bên.

Đau vùng thắt lưng rất thường gặp. Tỷ lệ thay đổi tuỳ theo từng nước, song nói chung, có tới 70-85% dân số bị ít nhất một lần bị đau vùng thắt lưng trong đời. Theo Andersson-1997, tỷ lệ đau vùng thắt lưng hàng năm trung bình là 30% (dao động trong khoảng 15-45%). Tại Mỹ, đây là nguyên nhân hàng đầu gây hạn chế vận động của phụ nữ dưới 45 tuổi, là lý do đứng thứ hai khiến bệnh nhân đi khám bệnh, là nguyên nhân nằm viện đứng thứ năm và đau vùng thắt lưng đứng thứ ba trong số các bệnh phải phẫu thuật (Andersson-1999). Có thể nói đây là một triệu chứng hơn là một bệnh.

Các nguyên nhân gây đau vùng thắt lưng được chia thành hai nhóm chính: do nguyên nhân cơ học (mechanical low back pain) hoặc là triệu chứng của một bệnh toàn thể.

Đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học, còn gọi là đau vùng thắt lưng “thông thường” (les lombalgies communes) bao gồm các nguyên nhân tương ứng với các bệnh lý cơ giới, có thể ảnh hưởng tới cơ, đĩa đệm, các khớp liên mấu. Các nguyên nhân này chiếm tới 90-95% số nguyên nhân gây đau vùng thắt lưng, diễn biến thường lành tính.

Đau vùng thắt lưng triệu chứng gợi ý một bệnh trầm trọng hơn như các bệnh lý về xương, bệnh thấp khớp, chấn thương, nhiễm khuẩn, ung thư... Nhóm này rất cần được khám chuyên khoa, làm các xét nghiệm nhằm xác định chẩn đoán và có hướng điều trị theo nguyên nhân.

Triệu chứng gợi ý thoát vị đĩa đệm

-      Đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm thường xuất hiện sau gắng sức, kèm hội chứng chèn ép: đau tăng khi định vận động, khi ho, rặn.

-      Cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính cho thấy chính xác vị trí thoát vị và ảnh hưởng của thoát vị với các thành phần liên quan (rễ thần kinh, tuỷ sống…).

Bảng 1. Phân biệt đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học
và đau vùng thắt lưng là triệu chứng của một bệnh toàn thể

Các đặc điểm	Đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học	Đau vùng thắt lưng  triệu chứng
- Lâm sàng + Đau + Vị trí + Gầy sút + Đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường + Các triệu chứng ngoài CSTL + Các thay đổi toàn trạng	Đau kiểu thoái hóa Thấp Không Có Không Không	Đau kiểu viêm Cao Có Không hoặc ít Có Có
- Xét nghiệm : + viêm sinh học + Bilan phospho-calci	Không Âm tính	Có Dương tính hoặc âm tính
- X quang	Bình thường; hoặc có thể có hình ảnh thoái hóa. Không có huỷ xương	Có hình ảnh bất thường

II. ĐIỀU TRỊ

Đối vùng thắt lưng “triệu chứng": điều trị tuỳ theo nguyên nhân. Dưới đây trình bày các phương pháp điều trị đau vùng thắt lưng cơ học có thể kết hợp với đau thần kinh tọa hoặc không. Về thuốc, thường kết hợp 3 nhóm thuốc sau: thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, và thuốc giãn cơ. Ngoài ra, tuỳ mức độ, tuỳ trường hợp cụ thể mà quyết định các động tác phục hồi chức năng để chấn chỉnh các tư thế xấu của cột sống nhằm tránh tái phát đau cột sống thắt lưng.

1. Điều trị ban đầu: tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng.

1.1. Loại đau vừa phải

a. Thuốc

-      Thuốc chống viêm không steroid liều trung bình: diclofenac (Voltarene) 50 mg; ngày 2 viên, chia 2 lần (lúc no).

-      Thuốc giảm đau bậc một: Paracetamol (Dolodol) 0,5gam; ngày 4-6 viên, chia 2-3 lần.

-      Thuốc giãn cơ mức độ vừa: tolperison (Mydocalm) 150-450 mg/ ngày, chia 3 lần; hoặc Eperison (Myonal): 150 mg/ ngày chia 3 lần

b. Các biện pháp tránh tái phát đau cột sống thắt lưng

Thường sau 5-10 ngày sẽ giảm đau. Lúc này, có thể bắt đầu các động tác phục hồi chức năng để chấn chỉnh các tư thế xấu của cột sống Không nhất thiết phải ngừng hoạt động song cần tránh gánh nặng cho vùng thắt lưng cùng. Tránh các thể thao như gôn, bóng chuyền, bóng bầu dục, tennis, trượt tuyết, mang ba lô nặng đi bộ. Ngược lại, cho phép bơi, đi bộ, đạp xe. Không nên tập luyện quá sức và nên đi bộ, đi xe đạp trên nền phẳng. Thực hiện các động tác sinh hoạt hàng ngày tăng dần, thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng.

1.2. Loại đau dữ dội và mất vận động tức thời

-      Trường hợp có liệt 2 chi dưới: chỉ định mổ.

-      Nếu không liệt, dùng các thuốc mạnh hơn.

a. Thuốc

-      Thuốc chống viêm không steroid mạnh, có thể dùng đường tiêm trong 2-3 ngày đầu, sau đó chuyển sang đường uống: Piroxycam ( Feldene, Ticotil) 20 mg tiêm bắp ngày 01 ống hoặc uống ngày 01 viên Brexin, Feldene hoặc Ticotil 20mg).

-      Thuốc giảm đau, thường dùng bậc 2: Paracetamol kết hợp codein (Efferalgan Codeine) ngày 4-6 viên, chia 2-3 lần.

-      Thuốc giãn cơ mạnh: thiocolchicosid (Coltramyl) 4 mg (ống hoặc viên) tiêm bắp ngày 2 ống, (hoặc ngày 2 viên) chia 2 lần

b. Tiêm hydrocortison ngoài màng cứng hoặc khớp liên mấu

Nếu các thuốc và các biện pháp trên không đỡ sau 5-10 ngày, kết hợp tiêm hydrocortison tại các khớp liên mấu sau hoặc tiêm ngoài màng cứng trong trường hợp đau thần kinh tọa có hoặc không kèm theo thoát vị đĩa đệm.

c. Các biện pháp tránh tái phát đau cột sống thắt lưng

Nghỉ ngơi hoàn toàn (nằm trên giường) trong 2-3 ngày và nghỉ tương đối sau đó. Massage và đắp nhiệt tại cột sống thắt lưng tại nhà ngay trong vòng 1 -3 tuần.

Phục hồi chức năng. Đôi khi phải đeo thắt lưng chỉnh hình nhằm cố định cột sống thắt lưng. Một số bệnh nhân có thể tiếp tục làm việc cơ giới. Một số khác, nếu đau nhiều, nên nghỉ lao động một thời gian.

2. Điều trị tiếp theo với đau cột sống thắt lưng kéo dài

2.1. Thuốc và các biện pháp bảo tồn

-      Thuốc: chỉ định 3 nhóm thuốc như trên. Tuy nhiên, không nên cho thuốc chống viêm không steroid kéo dài quá vài tuần. Có thể cho các thuốc ít hại với dạ dày tá tràng –nhóm thuốc ức chế ưu thế COX2 như meloxicam- Mobic, hoặc nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX2 như celecoxib-Celebrex. Việc chỉ định các thuốc ức chế chọn lọc COX2 còn đang được tranh cãi do tác dụng phụ trên tim mạch của chúng nếu dùng kéo dài. Với người đau cột sống thắt lưng, chỉ cần sử dụng thuốc chống viêm không steroid ngắn ngày, nên về mặt nguyên tắc, có thể chỉ định đối với người có nguy cơ tổn thương dạ dày tá tràng cao mà không có tổn thương tim mạch. Sau đó nên duy trì bằng thuốc giảm đau, giãn cơ liều tối thiểu có hiệu quả.

-      Kéo giãn cột sống hoặc/và đắp bùn nóng: thường có hiệu quả tốt.

-      Tìm hiểu các yếu tố gây đau cột sống thắt lưng: các tư thế làm việc, các vận động bất thường, đột ngột, các yếu tố làm mất cân bằng tư thế cột sống như quá ưỡn cột sống thắt lưng, quá vặn, quá nghiêng… đều cần được điều chỉnh nhằm tránh tái phát đau cột sống thắt lưng. Với người trẻ hoặc chưa có nghề nghiệp, cần hướng nghiệp tuỳ theo mức độ tổn thương cột sống thắt lưng. Với người đã có nghề nghiệp, cần hướng dẫn các biện pháp thích nghi với nghề nghiệp. Người béo phì cần được tư vấn để giảm cân. Nếu bệnh nhân có trượt đốt sống, cần có các bài tập làm tăng sức mạnh cơ lưng-bụng, đeo thắt lưng chỉnh hình cách quãng hoặc thường xuyên. Cần tránh tuyệt đối các động tác thể thao hoặc vận động quá mức và tránh các nghề như lái mô tô, máy kéo...

-      Nếu các biện pháp trên không có hiệu quả, bất động cột sống thắt lưng bằng máng bột trong 2 tháng hoặc đeo thắt lưng cứng ban ngày trong một vài tháng đến vài quý.

2.2. Chỉ định phẫu thuật

Đau vùng thắt lưng (có thể đau cấp) do nguyên nhân cơ học sẽ có chỉ định phẫu thuật nếu có các triệu chứng sau (có trường hợp cần thiết phẫu thuật cấp cứu):

-      Hội chứng đuôi ngựa (rối loạn tiểu, đại tiện do rối loạn cơ tròn)

-      Đau thần kinh tọa có liệt: giảm cơ lực của một hoặc nhiều cơ

-       Đau thần kinh tọa thể tăng đau: không đáp ứng với thuốc giảm đau bậc 3 (được coi là không đáp ứng khi dùng morphin như Moscontinâ hoặc Skenan LP â liều 30 mg - 2 lần mỗi ngày).

Trường hợp có ép rễ hoặc không đáp ứng với điều trị như trên, sau 3 tháng, cần gửi các cơ sở chuyên khoa làm thăm dò xác định tình trạng tổn thương và xét chỉ định phẫu thuật.

III. CHĂM SÓC TẠI CỘNG ĐỒNG

-      Tư vấn cho bệnh nhân các tư thế tránh đau, tránh tái phát đau cột sống thắt lưng.

-      Cần quan tâm đến vấn đề tâm lý của bệnh nhân do đau cột sống thắt lưng thường kéo dài, mạn tính nên nhiều bệnh nhân có thể bi quan, trầm cảm. Nhiều trường hợp cần điều trị trầm cảm kết hợp, đặc biệt các bệnh nhân đau do yếu tố tâm lý.

TÓM TẮT PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐAU VÙNG THẮT LƯNG

1. Đau vùng thắt lưng là triệu chứng của bệnh toàn thể: điều trị theo nguyên nhân.

2. Điều trị đau vùng thắt lưng do nguyên nhân cơ học

-      Thuốc chống viêm không steroid

+      Diclofenac (Voltarèn)

+      Hoặc Meloxicam (Mobic)

+      Hoặc Celecocib (Celebrex)

-      Thuốc giảm đau

+      Paracetamol

+      hoặc Paracetamol + Codein (Efferalgan Codein).

-      Thuốc giãn cơ

+      Thiocolchicosid (Coltramyl)

+      Hoặc Eperison (Myonal)

+      Hoặc Tolperison (Mydocalm)

-      Các biện pháp vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, tránh tái phát đau cột sống thắt lưng.

-      Chỉ định phẫu thuật khi cần thiết.

Nguồn: http://chiaseykhoa.com/dieu-tri-dau-vung-that-lung-va-dau-than-kinh-toa/