Điều trị viêm khớp tự phát ở trẻ em

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm khớp tự phát ở trẻ em (Idiopathic childhood arthritis) trước kia được gọi là viêm khớp mạn tính thiếu niên. Đó là bệnh lý có viêm khớp (một hoặc nhiều khớp), tồn tại trên 6 tuần, không rõ nguyên nhân, khởi phát trước 16 tuổi. Các viêm khớp này gồm nhiều thể khác nhau. Dưới đây tóm tắt các thể chính.

1. Thể hệ thống

Tuổi khởi phát thường gặp nhất là 2 tuổi, tỷ lệ nam nữ như nhau. Sốt trong ít nhất 2 tuần, trong đó có 3 ngày liên tục. Kèm theo có ban cánh bướm, tổn thương nội tạng (gan lách hạch to, viêm màng ngoài tim hoặc viêm các thanh mạc khác) và viêm khớp (một hoặc vài khớp) thành đợt, ít nhất tồn tại trong 2 tuần, sau đó thường biến mất. Xét nghiệm có hội chứng viêm (tốc độ máu lắng cao, ferritin máu cao) và đáp ứng với điều trị. Yếu tố dạng thấp-RF, kháng thể kháng nhân thường âm tính. Một số trẻ có biểu hiện hệ thống vài tháng tới vài năm, một số khác luôn luôn biểu hiện hệ thống. Các thể biểu hiện vài khớp lành tính hơn biểu hiện nhiều khớp.

2. Thể viêm nhiều khớp RF âm tính hoặc dương tính

-      Loại RF dương tính (ít nhất 2 lần xét nghiệm trong vòng 3 tháng cho kết quả dương tính) : thường gặp ở các thiếu nữ với thể viêm khớp dạng thấp điển hình như ở người lớn. Một số trường hợp tiến triển nặng, gặp ở các khớp nhỏ với hình bào mòn. Thể nhiều khớp thường tiên lượng nặng.

-      Loại RF âm tính : có ít nhất 5 khớp tổn thương trong vòng 6 tháng đầu. Có thể gặp ở mọi tuổi, song có hai lứa tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 2 tuổi và trước khi trưởng thành; nam giới chiếm đa số. Viêm màng bồ đào mạn tính chiếm 5-10% số trẻ này. Kháng thể kháng nhân thường âm tính.

3. Thể viêm một vài khớp

Đặc trưng bởi đặc điểm khởi phát dưới 4 khớp tổn thương. Thể điển hình gặp ở các trẻ gái từ 2-5 tuổi (3 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất). Kháng thể kháng nhân có thể âm tính hoặc dương tính. Loại kháng thể kháng nhân dương tính thường có nguy cơ viêm màng bồ đào mạn tính cao (10-20%). Tổn thương khớp điển hình nhất là khớp gối. Thể này có hai loại: loại cố định- chỉ tổn thương dưới 4 khớp; và loại lan toả- trong vòng 6 tháng đầu, xuất hiện thêm tổn thương, trên 4 khớp. Loại tổn thương lan toả có tiên lượng như thể nhiều khớp. Loại vài khớp tiên lượng tốt, thường thuyên giảm sau 4-5 năm.

Các trẻ có tiền sử gia đình bị vẩy nến, yếu tố dạng thấp (RF) dương tính hoặc viêm các điểm bám tận được loại khỏi nhóm bệnh này.

4. Viêm khớp có viêm điểm bán tận

Thường gặp ở trẻ trai 6 tuổi, viêm khớp không đối xứng ở chi dưới có kèm viêm điểm bám tận của các gân, nơi bám vào xương, tỷ lệ HLA-B27 cao, có viêm màng bồ đào mạn tính. Tiến triển giống viêm cột sống dính khớp ở người lớn.

5. Viêm khớp vẩy nến ở thiếu niên

Được định nghĩa là viêm khớp mạn tính xuất hiện trước 16 tuổi, có trước hoặc kèm theo hoặc theo sau vẩy nến. Chẩn đoán dựa trên viêm khớp và tổn thương vẩy nến điển hình hoặc 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: vẩy nến móng, ngón chi hình khúc dồi và tiền sử vẩy nến ở gia đình (thế hệ đầu tiên). Lúc đầu, tổn thương khớp không đối xứng (đối với cả khớp nhỏ hoặc khớp lớn). Đa số các trường hợp, với thời gian, sẽ tiến triển thành tổn thương nhiều khớp. Viêm khớp vẩy nến nói chung hiếm gặp, tỷ lệ nữ chiếm ưu thế. Yếu tố dạng thấp (-RF) tính. Một số trường hợp có RF dương tính, tổn thương nhiều khớp có thể tương tự như viêm khớp dạng thấp ở người lớn (một số tác giả coi RF dương tính là tiêu chuẩn loại trừ viêm khớp vẩy nến). Một số trường hợp có HLA-B27 tiến triển thành viêm cột sống dính khớp.

Biến chứng của viêm khớp tự phát trẻ em:

-      Biến chứng mắt là thường gặp nhất, là hậu quả của viêm màng bồ đào mạn tính âm thầm. Viêm màng bồ đào mạn tính thường không triệu chứng, biểu hiện ở cả hai mắt, gặp ở các thiếu nữ viêm vài khớp có kháng thể kháng nhân dương tính, và một số ít các trường hợp viêm nhiều khớp, và hiếm hơn, ở thế hệ thống. Viêm màng bồ đào trước cấp tính gặp ở các trẻ trai (trước hoặc ở tuổi trưởng thành) thường có kháng thể kháng nhân âm tính.

-      Biến chứng do dùng các thuốc chống viêm (không steroid và steroid) đối với quá trình phát triển của trẻ.

II. ĐIỀU TRỊ

1. Thuốc chống viêm không steroid

Là thuốc được lựa chọn đầu tiên. Có thể chỉ định một trong các thuốc dưới đây.

-      Aspirin: liều mỗi ngày 2-3 gam, chia 3-4 lần. Trước kia là thuốc được lựa chọn hàng đầu do giá rẻ, song ngày nay, các thuốc như naproxen, tolmetin tỏ ra có hiệu quả và ít có nguy cơ độc với gan và hội chứng Reye hơn.

-      Naproxen (Naprosyn ): liều10 mg/kg/ngày, chia 2 lần.

-      Tolmetin (Tolectin ): được coi là thuốc có chỉ định tốt đối với trẻ em. Liều mỗi ngày 800 mg, chia 2 lần ngày (trong đó có 1 lần trước khi đi ngủ).

-      Indomethacin: trước kia đã từng được coi là không an toàn đối với trẻ dưới 12 tuổi. Song gần đây, các bằng chứng cho thấy đây là thuốc rất tốt đối với các bệnh khớp ở trẻ em. Được chỉ định với thể nặng, thể hệ thống hoặc thể viêm cột sống dính khớp không đáp ứng với các thuốc chống viêm không steroid khác. Tuy nhiên vẫn phải lưu ý đối với các tai biến gan và dạ dày. Có thể đau đầu khi mới sử dụng, song đáp ứng với điều trị triệu chứng. Liều đối với trẻ em: 1-3 mg/kg/ngày.

2. Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD's (xem thêm bài về nhóm thuốc này).

-      Methotrexat (RheumatrexÒ)

Rất thường được chỉ định với bệnh khớp ở trẻ em. Liều đối với trẻ em là 10 mg/M² mỗi tuần, liều tối đa là 20 mg/m². Thuốc có thể khống chế được các đợt tiến triển ở trên 50% số trẻ. Về thận trọng, cách theo dõi, tác dụng phụ tương tự như ở người lớn. Hiệu quả và tác dụng phụ của methotrexate về lâu dài chưa thực sự được nghiên cứu.

-      Thuốc chống sốt rét tổng hợp (PlaquenilÒ, QuinacrineÒ)

Rất tốt đối với viêm khớp mạn tính trẻ em, tuy nhiên hiệu quả chậm. Liều 7 mg/kg/ngày, tối đa là 200 mg mỗi ngày. Cần kiểm tra mắt mỗi 6 tháng để phát hiện viêm tổ chức lưới ở võng mạc, nếu xuất hiện tai biến này, cần ngừng thuốc vĩnh viễn.

-      Sulfasalazin (Salazopyrineâ)

Thường hiệu quả và khá an toàn. Liều 40-60 mg/kg/ngày, chia 2 lần.

-      Các tác nhân sinh học: các chất kháng TNF-a và ức chế interleukin- IL

Entanercept (EnbrelÒ)mới đây đã được sử dụng trong các trường hợp viêm khớp nặng trẻ em. Kết quả rất hứa hẹn với thể hệ thống. Liều: 0,4 mg/kg tiêm dưới da, 2 lần mỗi tuần cho thấy không có tác dụng phụ đáng kể. Thuốc chưa được nghiên cứu khi dùng kéo dài, được chỉ định với các trường hợp không đáp ứng với methotrexat.

3. Các can thiệp phẫu thuật

-      Cắt bỏ màng hoạt dịch dưới nội soi được chỉ định với các trường hợp không đáp ứng với thuốc.

-      Các phẫu thuật thay khớp háng, gối, khuỷu được chỉ định đối với các khớp bị huỷ hoại nặng ở trẻ trưởng thành tại các trung tâm chỉnh hình lớn ở nước ngoài (Việt Nam hầu như ít chỉ định với người trẻ tuổi). Đối với các trẻ nhỏ hơn, chủ yếu là phục hồi chức năng. Các phẫu thuật chỉnh sửa dây chằng, gân cũng được chỉ định rộng rãi.

4. Phục hồi chức năng và các vấn đề khác

Phục hồi chức năng là một phần quan trọng trong điều trị các bệnh khớp, được tiến hành đồng thời với các phương pháp điều trị khác. Tuỳ từng giai đoạn, tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân mà có thể áp dụng các phương pháp tập luyện khác nhau. Trong giai đoạn cấp, chủ yếu áp dụng các bài tập thụ động. Ở giai đoạn bán cấp hoặc mạn tính, áp dụng các bài tập chủ động, tích cực, tập có dụng cụ, tập có tải.

-      Các vấn đề xã hội

+      Cần có người theo dõi, giám sát, giúp đỡ và động viên bệnh nhi thực hiện các phương pháp điều trị. Khi cần, phải hỗ trợ người bệnh trong sinh hoạt hàng ngày trên cơ sở bản thân bệnh nhi phải cố gắng hết sức trong chừng mực có thể, tránh ỷ lại. Bệnh nhi cần tập luyện theo chương trình, các bài tập từ dễ đến khó. Các vấn đề liên quan tới trợ giúp cần sự tham gia cả của gia đình và xã hội. Cần giúp trẻ phát triển trong môi trường bình thường, hoà nhập cộng đồng.

+      Giáo dục nghề nghiệp: phần lớn các bệnh cơ xương khớp đều ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp, đối với trẻ em, điều này còn đặc biệt ảnh hưởng đến khả năng phát triển thể lực và tinh thần, đến khả năng lao động của trẻ sau này. Vì vậy, việc giáo dục và hướng nghiệp cho trẻ phù hợp với điều kiện sức khỏe là một phần quan trọng giúp người bệnh tái hoà nhập với cộng đồng.

-      Theo dõi tiến triển và kết quả điều trị

+      Cần theo dõi các biến chứng của bệnh hoặc do quá trình điều trị (tác dụng phụ của các thuốc). Đây là vấn đề cực kỳ quan trọng vì liên quan tới quá trình phát triển của trẻ.

+      Khám mắt: trẻ mắc bệnh viêm khớp mạn tính luôn cần được khám bác sĩ nhãn khoa. Tất cả các trẻ đều có thể có nguy cơ bị viêm màng bồ đào. Trẻ viêm vài khớp, có kháng thể kháng nhân dương cần khám và soi đáy mắt mỗi 4 tháng; trẻ có kháng thể kháng nhân âm tính cần khám mắt mỗi 6 tháng.

Nguồn: http://chiaseykhoa.com/dieu-tri-viem-khop-tu-phat-o-tre-em/